急诊医学/机械通气的监护和呼吸机的停用

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一、机械通气的监护

(一)呼吸机运转的监护 定容型呼吸机,应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变时如压力增加,表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重;压力减低,表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机,需监测潮气量或每分钟通气量。

(二)临床观察 ①一般情况:缺氧二氧化碳潴留时,患者可有烦躁、意识障碍惊厥症状;②肺部检查:机械通气时,两侧胸廓活动应对称,呼吸音应一致;③循环系统:观察心率、心律、血压心电图的变化。如病情恶化,表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少;呼吸机输入压力过高,血压也可下降;病情好转时则血压稳定、肢体温暖,尿量超过每小时0.5ml/kg。

(三)肺功能的监护 ①血气分析:机械通气开始后30min应作首次血气分析,尽可能应用较低的吸氧浓度,而使PaO2维持在8.0kPa(60mmHg);PaCO2为观察通气的指标,但不急于使PaCO2恢复至正常,最好维持在5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。②呼出气监护:有些呼吸机有CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5%)。③呼吸功能监护:机械时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。④胸部X线片:可帮助确定插管位置、发现肺水肿并发症气胸、皮下气肿等)、发现肺部感染肺不张等,胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线片;⑤血流动力学监测:测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压。

二、停用呼吸机的标准

机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复,需考虑停用呼吸机,符合下述标准者可停用。①所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善;②败血症已得到控制;③心血管功能需基本稳定,心脏指数大于2L/(min.m2);④每分钟通气量应小于180ml/(kg.min);⑤吸氧浓度小于40%时,PaO2大于8.0kPa(60mmHg);⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH2O):如大于1.96kPa(10cmH2O)则不可能成功地停用呼吸机。

三、停用呼吸机的方法

(一)短暂停机试验法 开始停用呼吸机时,每日停用3~5次,每次~10min。停用时观察一般情况,如无异常逐渐增加停用次数和时间,直到完全停用。

(二)IMV法 IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率,使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下,增加患者呼吸肌肉活动,使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时,且患者呼吸平稳、血气大致正常,即可停用呼吸机。

(三)T管法 在气管套管上连接一个T形管,可保证局部氧环境的稳定,气源流量10L/min,贮气管至少有120ml容量,即可保证50%的吸氧浓度。此法可用于机械通气时吸氧浓度已降到40%以下的患者。

四、拔管

停用呼吸机之后,可继续让患者通过气管插管气管切开套管,吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体,同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗,即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右,但长期通气治疗的患者,停用呼吸机后至少观察24h以上。

(一)拔除气管插管 拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位,先用简易呼吸器给予人工呼吸,使患者肺部充分扩张,同时吸氧。然后吸引气道、口腔内的分泌物,尤其要吸引套囊周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体,即可迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽,使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间,一般应在上午,以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部水肿,表现为吸气性呼吸困难,临床上可发现患者在吸气时,胸骨上窝及气管和软组织发生回缩,伴吸气性哮鸣音。如发生此类情况首先保守治疗。①吸入冷的湿化气体;②患者取坐位;③肾上腺素(1‰)0.25到0.5ml,加入3ml生理盐水,用面罩湿化吸入,每3~4h一次;④氟美松1mg加入10ml生理盐水吸入;⑤短期内(约3日)应用氟美松4mg静脉注射,每4~6h一次,如无效或出现威胁生命的气管阻塞,则需立即重新插管,插管时可选用较小的气管插管,或作气管切开。

(二)拔除气管切开套管 一般说来与上述方法大致相似。拔除后需用无菌纱布覆盖切开口,当患者咳嗽或说话时,应该用手按压该部位,切开口几日后可闭合。拔管后几小时内应禁食,以后先进流食,如无吸入再进普通饮食,个别患者拔管后有吞咽功能受损,严重者可持续几周。

32 机械通气的并发症 | 氧气治疗 32
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