急诊医学/PEEP和CPAP的应用

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PEEP为机械呼吸机在吸气相产生正压,气体进入肺部,在呼气末气道开放时,气道压力仍保持高于大气压的一种通气类型。

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的应用,主要从下列方面改善肺功能和气体交换:①增加功能残气量:PEEP通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡,使功能残气量增加;②改变小气道关闭时的肺容量:PEEP在呼气时使气道内保持正压,故可防止小气道和肺泡早期关闭,并可使关闭的小气道重新充气;③改善肺部顺应性,降低呼吸功;④改善动脉血氧合,使吸氧浓度低于50%,防止氧中毒;⑤改善通气和血流分布,减少肺内分流。

PEEP 治疗的各种机械通气类型


图28-2 PEEP 治疗的各种机械通气类型

(1)CPPV,持续正压通气,PEEP用于接受正压通气(PPV)、进行完全通气支持的患者;(2)IMV+CPAP,部分通气支持的患者应用CPAP;(3)CPAP,持续气道正压,PEEP用于自主呼吸的患者,吸气和呼气时的气道压力均高于大气压;(4)EPAP(expriatory positive airway pressure),呼气末气道正压,PEEP用于自主呼吸的患者,在吸气相,气道压力低于大气压。(引自文献2)

二、PEEP治疗的通气模式

PEEP可用于各种机械通气治疗模式(CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸),产生以下几种通气类型(图28-2)。

三、PEEP和CPAP的适应证

(一)ARDS PEEP可防止肺泡萎陷,增加气体分布和交换,减少肺内分流从而提高PaO2

(二)新生儿透明膜病 连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率

(三)术后呼吸支持 患者麻醉及术后仰卧时,功能残气量减少,肺内分流增加,可产生低氧血症,PEEP有一定治疗作用。

(四)治疗左心衰竭肺水肿 PEEP使胸内压升高,左心室后负荷降低,可改善左心室功能。

(五)横膈麻痹 膈神经麻痹为心胸手术并发症横膈反常运动,通气量减少,可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

(六)阻塞性呼吸睡眠暂停 通过鼻腔,用CPAP(0.294~0.981kPa),可防止气道萎陷。

(七)预防性应用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷,但能否降低ARDS的发生率尚有争论。

四、PEEP的应用方式

(一)PEEP的常用水平 为0.981~2.94kPa(10~30cmH2O)。应用时需注意①PEEP的增加或减少应小量进行,通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前,应测血气、血压、必要时监测心输出量;②适当的心室充盈前负荷)对有效的PEEP治疗是必不可少的,故须保证适当的液体入量;③如有心输出量降低的证据(如低血压等),虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物,但仍然无效,则应降低PEEP水平;④吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行;⑤PEEP水平较高时,应进行血流动力学监测。

(二)合宜的PEEP 应为肺部顺应性好,并能获得最大的氧输送,PaO2高,而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也会增加并发症,所以现主张应用“最小量”PEEP,合宜的PEEP应是最低的,并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg),吸入氧浓度≤50%,且无明显的血流动力学恶化。

(三)低水平PEEP的应用 也称为生理性PEEP,一般为0.294~0.490kPa(3~5cmH2O)。气管插管时可给予低水平PEEP,目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有益,而对心输出量影响甚微。

(四)PEEP水平的降低 ARDS患者如病情稳定,符合下列标准可缓慢降低PEEP:①无感染且感情稳定;②吸氧浓度<50%;③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上;④PEEP降低0.490kPa(5cmH2O)时间为3min,PaO2下降小于20%。

五、CPAP的使用

CPAP可在吸气相及呼气相均保持预定的压力,但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸,来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。

(一)鼻罩CPAP 用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。

(二)面罩CPAP 清醒合作者,如无恶心呕吐可使用,但有些患者难以耐受。

(三)鼻导管CPAP 将鼻导管插入鼻咽部,CPAP为0.981~1.96kPa(10~20cmH2O)。要注意选用适当的鼻导管。

(四)气管插管使用CPAP 患者需耐受气管插管。

六、反比通气(inverse ration ventilation,IRV)

常规正压通气时,吸/呼之比为1:2或1:3;而反比通气时,吸/呼之比为1.1:1至1.7:1,最高可达4:1,并同时可运用低水平PEEP或CPAP。其特点为吸气时间延长,机制类似PEEP,可增加功能残气量,防止肺泡萎陷,减少肺内分流,增加肺部顺应性,改善氧合。但IRV也有缺点,平均气道压力升高,减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。

32 完全通气支持与部分通气支持 | 机械通气治疗和呼吸机的调节 32
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