急诊医学/支气管异物

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气管支气管异物耳鼻喉科常见急诊之一,75%发生于2岁以下的儿童,常常因为得不到及时恰当的处理而导致严重后果。

一、病因

异物常见于儿童,因为①小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全,较硬食物未经嚼啐而咽下,容易误吸;②喜欢将小玩具或食物含在口中,在突然惊吓、哭闹和遗失例时,易将口含物及入。

成人发生异物的情况少见,发生于①在睡眠或昏迷时将呕吐物、血淮或假牙吸入气管;②进食过急,说话或精神不集中,易将异物吸入气管;③不良工作习惯,误将含在口内的钉子、针等物吸入;④某些医源性意外。

二、异物种类

分内源性和外源性两类。 内源性异物为牙齿、血液、脓液及分泌物等。外源性异物种类很多,包括植物性异物、运物性异物和矿物性异物等一切从口内误入的异物。

三、异物存在部位

根据国内、外统计资料,异物分布为,56%在总气管,32%在右支气管,12%在左支气管。右支气管异物比左侧多3倍,原因为①总气管隆凸偏左,故右支气管口径较大;②右支气管与气管形成的角度小而且较直;③吸气时,进入右支气管的空气量大。

四、病理

异物被吸入气管支气管后可引起炎症等病理变化,其程度和异物的性质、大小及停留时间有密切关系。植物性异物如花生米、黄豆等,因其含游离脂肪酸,对粘膜刺激性大,易引起弥漫性炎性反应,粘膜充血肿胀,分泌物增多。久之可产生炎性肉芽组织,阻塞呼吸道。大异物或金属异物生锈引起的组织溃烂及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而无刺激性的异物如西瓜子产生阻塞的机会少。异物停留时间越长,产生损害越大。刺激性异物可以并发肺内感染,导致肺炎支气管扩张肺脓肿脓胸等严重并发症

五、症状

气管支气管异物产生的症状与异物的大小、性质、部位及局部的病理改变有关。可分为以下四期。

(一)异物吸入期 有剧烈咳嗽憋气。异物较大或卡在声门时可发生窒息

(二)安静期 异物吸入后可停留在支气管内某一处,此时可无症状或仅有轻咳。此期长短不一,与异物性质及感染程度有关。

(三)阻塞期 由于异物刺激和炎症反应,或已堵塞支气管,可出现咳嗽,形成肺不张肺气肿

(四)炎症期 轻者有支气管炎、肺炎,重者有肺脓肿和脓胸。患者表现为发烧、咳嗽、胸痛、脓痰多、咯血呼吸困难

六、诊断

根据病史、症状、体格检查X线检查,诊断多无困难。

(一)病史 有异物吸入史及异物吸入后出现呛咳、呕吐、憋气、发绀等症状为诊断的重要依据。

(二)体征 光滑质硬的小异物位于正气管时,随呼吸上下移动可听到拍击声。在咳嗽时更为明显。有时以手指触膜气管上段时也可感觉到冲击。异物位于支气管或其分支时,可产生两种现象:①异物未完全堵塞管腔,吸气时由于管径扩大,一部分气体经过异物与管壁间隙吸到呼吸道下段,呼吸时管径缩小,气体不能排出,因而在异物以下部分形成阻塞性肺气肿。检查除听到出气延长的“咝咝声”外,阻塞一侧或一叶的呼吸音减低,语颤变弱,叩诊呈鼓音。严重者患侧胸部运动受限,呼气心脏向健侧移位。②异物完全堵塞管腔,空气不能吸入也不能呼出,阻塞部位以下的空气被吸收,则形成阻塞性肺不张。检查可发现异物停留一侧或一叶呼吸音减低,语颤增强,叩音变浊。

(三)X线检查不透射线的异物可立即显现。透射线的异物可根据临床表现做出诊断,如原因不明的肺不张、肺气肿、支气管肺炎纵隔偏移等。胸透较胸片也有其优点,可动态观察纵隔改变情况。总气管或主支气管异物,吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物,可见纵隔随呼吸摆动。胸部正、侧位断层有时可发现较小异物,必要时可做CT超声检查,以帮助诊断。

如果异物存留时间较长,难以明确诊断者,除需要和肺科医生讨论外,做气管镜检查对明确诊断是必要的。

七、治疗

气管支气管异物的诊断确定后,须立即手术取出异物。

(一)术前准备 异物存留超过2~3天,患有并发症、高烧全身衰竭者需先收住院,治疗并发症,纠正脱水、水电解质平衡失调。待全身情况好转后再手术。刚做过支气管镜术未能取出异物者,也需先收住院消炎、休息,待气管、支气管粘膜消肿后再手术。根据感染和有无并发症等情况决定术前和术后给予抗生素的时间和剂量。

(二)麻醉方法 因呼吸困难需立即抢救者及幼小婴儿可以在无麻醉下手术。成人的较大儿童可采用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。术前应给阿托品异丙嗪等药物。

(三)手术方法 根据异物性质、时间长短、病人年龄以及有无并发症等采用不同的方法。

1.直接喉镜(或前联合镜)下取异物法 该法是在直接喉镜下,用异物钳钳取异物,或张开异物钳在声门下等待,当患者咳嗽,异物冲击钳子时将异物夹住取出。

2.支气管镜下取异物法 位置较深的异物须用支气管镜伸入到接近异物的部位再钳取。先仔细吸出分泌物,看清异物的位置和方向。异物和支气管壁间的关系。研究夹取异物的最佳方法。通常在吸气时气管腔扩大时钳取。钳取异物时用力要适度。用力过大易将异物夹碎,用力过小易将异物脱落。尤其患侧有肺不张时,异物在总气管脱落易吸入健侧,造成严重缺氧。此时应将支气管镜送入健侧,取出异物。较大异物不能经支气管镜取出者,应将异物靠近支气管镜前端,与支气管镜一同取出。有尖刺的异物如针、图钉等,须将异物尖端夹在支气管镜内或用异物钳夹持尖端取出,以免损伤粘膜。对于较大异物不能从声门取出者,可行气管切开术,异物由切开口处取出。

近年来有作者使用纤维支气管镜取异物,可弥补硬质支气管镜术的一些不足。其优点是①照明亮度高,手术野清晰;②可弯曲,患者痛苦少,可用于年老体弱、颈椎病颈部不能后伸的患者;③可观察分段支气管以下硬质支气管镜达不到的区域。但因纤维支气管镜吸引管的内径很小,使呼吸道变小,故不适用于小儿。

八、预后

小的异物可以自然咳出。较大异物如不及时治疗后果严重。近年来掌握支气管镜术的医院渐增多,又有防止感染的抗生素等药物,若能早期诊断,绝大多数异物都能在支气管镜下顺利取出。

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