少阳证

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半表半里证  

概念由来与发展

半表半里,与表、里一样,都是《伤寒论六经辨证的病位概念,是分析归纳诊治疾病的一个基本方法。但张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半表半里”一词,只有在第148条有“此为半在里半在外也”一句,以致有人至今认为不存在“半表半里”为病位概念,认为只不过是《伤寒论》中独有的一个病证名,表现症状以往来寒热口苦咽干目眩为主。如曹颍甫等医家,认为《伤寒论》中病位只有表和里,没有半表半里,小柴胡汤发汗剂

第一个提出“半表半里”病位者是著名的医学家成无己,他在《注解伤寒论》中提出了“半表半里”一语,并把它作为一个病位概念、辨证纲领,为大多数人所接受。近代许多经方家皆用这一概念,值得瞩目的是经方家胡希恕先生,他提出了六经即来自八纲,乃万病总纲。仲景创建了半表半里理念,由此创建了六经辨证体系。其弟子冯世纶又通过《汤液经法》和《伤寒论》的方证等考证研究,得到进一步证实,其中《伤寒论》第148条可提供有力证据,其条文曰:“伤寒五六曰,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。”这里的“脉虽沉紧”,当是“脉虽沉细”。“不得为少阴病”,是指汗出后,人体津液虚衰,可能由表阳证转为表阴证少阴病,但实际病已不在表,已往里传,但未传之里,而是“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,邪入半表半里。这种不在表,也不在里的病位概念,是仲景率先提出的。张仲景在八纲中加入了半表半里病位概念,是产生六经的关键。由于半表半里、六经理论的提出,使经方形成了独特的六经辨证理论体系。

六经名并未直接出现于《伤寒论》,在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳三阳和少阴、太阴、厥阴,所谓三阴三阳,后世简称为六经。因有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》”之说,后世多囿于脏腑经络之论,缺乏考证,难于反映六经实质。实际《伤寒论》的六经,是由疾病证状所反映的病位和病性来决定的,关键是对病位辨别:从症状看,三阳病中的太阳病脉浮,头项强痛而恶寒,可知病浅、病在表;阳明病胃家实,可知病深、病在里。少阳病,口苦、咽干、目眩,是仲景据临床另做了归类,即第148条所述,指出“半在里半在外(表)”即病位在半表半里。按阴阳分类,在同一病位则可出现有阴性证和阳性证,即与三阳相对的是三阴,一个病位可呈现阴阳两类证,这样六经的提纲就是病位、病性的概括、反映:病位在表的阳证为太阳病,(用八纲分析之)则为表阳实热证;病位在表的阴证为少阴病,为表阴虚寒证;病位在里的阳证为阳明病,为里阳实热证;病位在里的阴证为太阴病,为里阴虚寒证;病位在半表半里的阳证为少阳病,为半表半里阳实热证;病位在半表半里的阴证则为厥阴病,为半表半里阴虚寒证。

《伤寒论》第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”《伤寒论》第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发仍贿,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。”由这两条可知,少阳病(即半表半里阳证)的治疗是禁汗、下、吐,病邪在半表半里,邪无直接出路,其治则只能是和法,以小柴胡汤为代表,其方的主旨是扶正祛邪。中医治病,从病位而言,邪在表则用汗法,邪在里则用吐法、下法、清法或温补法。既然邪在半表半里禁用汗、吐、下,那么半表半里之病必不同于表和里,是独立于表和里的病位概念。《伤寒论》第266条:“本太阳病不解,转入少阳病者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”太阳病属表证,少阳病属半表半里的阳证,由太阳表证转入半表半里之少阳病,则再次证明了半表半里同表一样,属于独立的病位概念。

总之,半表半里证是指病邪既不在表,又未入里,介于表里之间。而出现的既不同于表证,有不同于里证的证候,多在胆经,但凡半表半里证常见特征即寒热往来。因邪正相争于半表半里,互有胜负,故寒热往来。  

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常见病  (1)伤寒中风少阳病 见寒热往来无定时,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕,或腹中痛,或渴或咳,或利或悸,小便不利口苦耳聋,脉弦。

因病邪至半表半里,正邪相争,正胜则发热,邪胜则恶寒,故恶寒与发热交替出现,发无定时;半表半里居足少阳胆经,行于两胁,手少阳三焦经心包风邪侵犯此地,心气不能穿畅,故烦满;有时侵犯胸胁,所以又胸胁痛;病邪在表能吃饭,入里不能吃饭,在表里间,故只是不想吃,却没至于不能吃;病在于表,则不烦不呕,在里则烦呕,在表里间,故只是心烦喜呕;里虚胁热,所以或渴或利,或腹中痛;而又有饮停胸中,故易悸而小便不利;少阳胆经络于耳,胆经受邪,故耳聋;胆气上溢,故口苦。

(2)疟疾 战栗与高热 交替出现,每日或两三日发作一次,发有定时,兼有剧烈头痛口渴多汗

由于疟邪侵入人体,伏藏于半表半里之间,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒战与高热交替出现,休作有时。

(3) 女子热入血室 血室即冲脉,女子感受外邪七八日未愈,病邪当传里,恰逢月经来,致使病邪不入脏腑,趁机入了血室,或是月经刚断,表邪也能趁机入血室,热邪于血搏,结滞不行,致使寒热往来,热邪犯上,白昼说胡话,如同见到鬼的样子。

此外气郁化火有时也会出现寒热往来的半表半里证。  

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治法方药  治疗半表半里证以和解表里为要,主要以仲景经方小柴胡汤为主,其他多为其变化。

小柴胡汤: 柴胡(八两) 半夏(半升) 人参 甘草 黄芩 生姜(三两) 大枣(十二枚)。

变化:呕逆加生姜、陈皮(生姜散逆,陈皮顺气);烦而不呕去半夏、人参,加栝蒌(以荡郁热); 渴者去半夏,加花粉生津);若不渴,外有微热,去人参,加桂枝覆取微汗(解肌);咳嗽 去参、枣、生姜,加五味子干姜(咳为气逆肺寒五味敛肺,干姜散寒。戴元礼曰∶少阳 有嗽无喘,有喘,非少阳也;阳明有喘无嗽,有嗽,非正阳明也);虚烦加竹叶粳米(竹 叶凉心,粳米和胃);齿燥无津加石膏(齿燥属阳明火,石膏清胃止渴);痰多加栝蒌、贝母 (能去热痰);腹痛去黄芩,加芍药(黄芩寒中,芍药合甘草和里);胁下痞硬去大枣,加牡 蛎(大枣甘令人满,牡蛎咸能软坚);胁下痛加青皮、芍药(胁为肝胆之部,痛属肝火,二 药平肝);心下悸、小便不利,去黄芩、加茯苓(经曰∶太阳证饮水多,心下必悸,水停心 下故悸,水蓄不行,故小便不利,黄芩苦,反坚肾,茯苓淡,能利水);本经头痛加川芎(入 肝活血,散郁除风);发黄加茵陈(利湿)。

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