对多脂饮食不能耐受

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胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)系指有过胆囊切除病史的患者术后发生的腹痛消化不良腹部症状的统称。一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣恶心呕吐便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现,另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的,依潜在的病因不同而不同,但常包括右上腹或上腹部的疼痛,多见于餐后,呈锐痛。其他症状则可能有烧心嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受

目录

对多脂饮食不能耐受的原因

(一)发病原因

有人将PCS分为2类,第1类为现有诊断水平能明确原因的胆胰疾病;第2类为目前尚不能明确原因的“真正”PCS。将胆囊切除术后综合征的病因为:

1.术前症状继续存在

(1)诊断错误或不全面:胆囊异常的标准不正确、吞气症易激惹结肠食管裂孔疝十二指肠溃疡冠状动脉疾病、肋间神经炎。

(2)复发性胆石

(3)肝内结石

(4)邻近器官的病变:胰腺炎、Oddi括约肌狭窄、狭窄性胆总管炎胆管炎肝病(肝硬化)、肿瘤被忽视。

2.胆囊切除术本身引起的症状

(1)手术操作失败:遗留了肝内或肝外胆管结石、肿瘤被忽视。

(2)手术操作失误:损伤胆管。即刻:出血胆汁性腹膜炎脓肿、瘘管;迟发:狭窄、胆囊管残余。

(3)术后粘连。

(4)生理紊乱:摘除了有功能的胆囊、Oddi括约肌运动障碍

3.其他 精神性因素等。

(二)发病机制

“胆囊切除术后综合征”限于胆道手术后继续存在或新近发生的肝外胆管解剖与生理方面的紊乱。胆囊炎行胆囊切除术后90%~95%的患者可治愈,但少数患者的症状可继续存在或复发,也有一些患者出现新的症状,与术前的主诉不一致,可见这些情况并非都是胆囊切除所致。

PCS绝大多数是由于术前诊断错误,即症状发作不是由于胆系疾病引起,有些情况下邻近器官(胆管、肝脏胰腺十二指肠)的疾病所产生的症状也会与术前一样,当然术后症状不可能缓解。

胆囊切除术后结石的发生大多数是术中探查不仔细,从胆囊管掉入胆总管的细小结石未被发现,如果能采取术中造影和术中胆道镜检查,则可显著减少残石的发生率;再一种情况是原来无结石,由于胆囊切除术后代谢紊乱而形成结石;另一种情况是由于手术不仔细,或手术本身不可避免的并发症所致。

胆总管狭窄多由于在术中钝性损伤胆总管而未发觉,出现症状后行PTC或ERCP时才发现。十二指肠乳头硬化、狭窄及胰管硬化、狭窄和胰腺炎的发作,可能因为十二指肠和胆总管切开检查时,金属探条强行通过乳头,损伤Oddi括约肌所致。损伤也可导致胆固醇沉积于末端胆管黏膜而出现慢性炎症

PCS的发生率与以下因素无明显关系:口服胆囊造影中显示的胆囊功能;胆囊中结石的大小和数目;无结石的胆囊炎。近年来,由于诊断较以前准确而完善,所以这些疾病的诊断都能得到明确。

第2类PCS为数不少,目前未明确其原因。近年来研究表明PCS患者的胆管壁对压力的变化特别敏感,只要向胆总管注入1~2ml生理盐水,胆道压力即迅速增加并出现剧烈疼痛。在胆囊切除术前存在胆汁反流的患者,术后出现反流加重,可能与幽门括约肌功能失调有关。此外,PCS的持续疼痛与心理因素可能有关,有时还应考虑到肠粘连或胆囊床瘢痕的可能。

对多脂饮食不能耐受的诊断

临床表现

一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣恶心呕吐便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现,另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的,依潜在的病因不同而不同,但常包括右上腹或上腹部的疼痛,多见于餐后,呈锐痛。其他症状则可能有烧心嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊炎胰腺炎,疼痛剧烈并可伴有发热黄疸或呕吐。与症状轻微或无特殊症状者相比,对这类患者进行检查常易于揭示出明确的疾病。体检除能发现明显黄疸外,常不具备特殊价值。

诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

对多脂饮食不能耐受的鉴别诊断

排除标准:

1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍;

2.可存在某些分裂性症状,但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准,鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。

主要跟以下几种疾病鉴别:

1、内源性抑郁症:包括单相抑郁症,双相情感障碍(既有抑郁发作,也有躁狂发作),以及与精神分裂症有关的抑郁症。

2、体因性抑郁症:各种身体和神经疾病所致,也包括药物和各种有害物质所致者。

3、心因性和反应性抑郁症:心因性抑郁症照例一生只发作一次。如果发作两次,应该视为偏离常态的人格之反应,或者根本就是内源性抑郁症。

临床表现

一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣恶心呕吐便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现,另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的,依潜在的病因不同而不同,但常包括右上腹或上腹部的疼痛,多见于餐后,呈锐痛。其他症状则可能有烧心嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊炎胰腺炎,疼痛剧烈并可伴有发热黄疸或呕吐。与症状轻微或无特殊症状者相比,对这类患者进行检查常易于揭示出明确的疾病。体检除能发现明显黄疸外,常不具备特殊价值。

诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

对多脂饮食不能耐受的治疗和预防方法

从前面的描述中可以看出,预防和减少PCS的发生首先就在于术前确立完整而正确的诊断,并注意排除肿瘤胆囊邻近器官的病变,对引起患者症状的原因有一个正确的估价,以减少或消除不必要的手术。应告诉患者术后可能会发生哪些症状,哪些症状可以缓解,哪些症状不受手术的影响,哪些尚需进一步治疗,并将术后饮食等方面尚需逐渐适应的过程告诉患者。手术操作中需要有关的知识、技术及经验,必要时对可能恶性的病变进行病理检查或术中胆管造影。再者,在术后引流管放置时间不能过长,拔管前最好能进行T管造影。

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