婴儿猝死综合症

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婴儿猝死综合征(简称SIDS),也称摇篮死亡(cot death,crib death),系指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡,1969年在北美西雅图召开的第二次国际SIDS会议规定其定义为:婴儿突然意外死亡,死后虽经尸检亦未能确定其致死原因者称SIDS。婴儿猝死综合征是2周~1岁间最常见的死亡原因,占该年龄组死亡率的30%。发病率一般为1‰~2‰,其分布是全世界性的,一般半夜至清晨发病为多,几乎所有婴儿猝死综合征的死亡发生在婴儿睡眠中,常见于秋季、冬季和早春时分。  

目录

流行病学

在美国,SIDS婴儿的死亡率在各种原因引起婴儿死亡中居第3位,是1-12个月婴儿最常见的死亡原因。1992年以前美国的SIDS年死亡率稳定在活产婴儿的1.3–1.4/1,000(每年约7,000婴儿)。1992年国儿科学会首先提出非俯卧位睡眠可减少SIDS发生的危险,此后,尤其是1994年全面开展仰卧睡眠教育运动以后,SIDS的发病率在1999年降低到0.70/1,000(2,648个婴儿)。在美国和世界其他国家,SISD死亡人数的下降归功于减少俯卧位睡眠,有几个国家俯卧位睡眠的比例已减少到2%以下,而美国仍有12-35%的婴儿俯卧位睡眠。  

病因

究竟是什么导致了婴儿猝死综合症

没有人了解究竟是什么本质的原因导致了婴儿猝死综合症。医生和研究者们已经认识到并不是哪一个单纯的因素导致了该症,它应该是诸多因素联合产生的结果。经过研究,其中的几个因素包括脑部缺陷、免疫系统异常、新陈代谢紊乱、呼吸调节机制发育不足或心跳失调。理论表明有任何上述问题之一的婴儿都将面临严峻的考验:当他们俯睡吸入过多的二氧化碳,当他们吸入二手烟,当他们患上了呼吸道感染或当他们所处的环境过热的话,他们就很容易被婴儿猝死综合症夺去年幼的生命。让我们来认真回顾一下最新的一些理论和研究成果吧:  

环境因素

(1)妊娠有关的因素:可增加SIDS危险性的因素许多与产科有关,提示将发生SIDS者其宫内环境不是最佳的。 SIDS患儿通常是多产次、母亲未成年、与上次怀孕间隔时间短。

(2)婴儿睡眠的环境:研究一致证明俯卧位睡眠可增加SIDS的危险。

(3)吸烟暴露:父母亲吸烟是SIDS最重要的危险因素。  

大脑缺陷:

越来越多的证据表明有些死于婴儿猝死综合症的婴儿脑干发育异常或不成熟,而正是大脑的这部分控制着睡眠期间的呼吸和苏醒。通常情况下,婴儿能够感觉到诸如缺氧和二氧化碳过多之类的问题;但是当大脑发育异常的时候,他们就有可能缺乏这种保护机制。  

免疫系统缺陷:

研究表明,有些死于婴儿猝死综合症的婴儿,其免疫系统产生的白细胞蛋白质的数量高于正常水平。这其中的一些蛋白质会与大脑互动在睡眠期间改变心跳和呼吸的频率或让婴儿进入深层睡眠。

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新陈代谢紊乱:

患有先天性新陈代谢紊乱的婴儿更容易死于婴儿猝死综合症。举例来说,如果他们缺少某种特定的酶(中链脱氢酶),他们就有可能无法正常地处理脂肪酸,而这些酸性物质的堆积将最终导致呼吸和心脏快速而且致命的崩溃。

研究还表明,男孩比女孩更容易患上此症,某些人种比其它人种更容易成为这种病症的受害者。根据国家儿童健康及人类发展研究所的研究结果,美籍非裔婴儿死于婴儿猝死综合症的比例是白种婴儿的两倍半,美国本土 (非裔??)婴儿死于婴儿猝死综合症的比例约是白种婴儿的三倍。西班牙和亚洲婴儿受婴儿猝死综合症的影响很小。但是为什么会存在这些差异,迄今为止却还没有人能够回答。  

生理学研究

对SIDS高危婴儿的生理学研究已经完成,这些婴儿中有几个稍后死于SIDS。这些研究显示脑干异常与心肺控制有关的神经调节,或其它脑干自主神经调节功能非常一致。

呼吸模式和化学感受器的敏感性呼吸模式异常包括长时间呼吸暂停、频繁的短暂呼吸暂停、周期性呼吸、呼吸频率慢时呼吸节律变化减少。一些SIDS的高危婴儿对高碳酸血症和/或低氧血症通气反应降低。但正常婴儿和SIDS高危婴儿个体之间存在高度重叠。

觉醒反应缺少觉醒反应使婴儿不能对任何原因导致的睡眠有关的窒息作出有效的反应。对高碳酸血症和/或低氧血症通气反应性降低的SIDS高危婴儿,通常伴有对高碳酸血症和/或低氧血症的觉醒反应异常。缺乏觉醒反应可能是发生SIDS的必要条件,但在没有其它遗传或环境危险因素时可能不足以导致SIDS。SIDS 受害者也许缺乏自动苏醒(喘息)功能,这是缺乏窒息觉醒反应的组成部分;可能是生理呼吸衰竭的结局。

发生威胁婴儿生命症(ALTE)的足月婴儿, 周期性发生严重的症状与觉醒反应有关。多数小于9周的足月婴儿对轻度缺氧有觉醒反应, 但大于9周的正常婴儿只有10-15% 有觉醒反应。这提示,成熟的足月婴儿当他们到发生SIDS的最危险的年龄时对轻-中度缺氧刺激的觉醒反应减低。但是,在健康对照组和SIDS高危婴儿个体之间存在明显的重叠。

体温调节已经注意到有些特发性ALTE婴儿或已死于SIDS的婴儿睡眠中易出汗。尽管过热可引起出汗,但肺泡换气不足继发性窒息或植物神经功能紊乱也可导致出汗,植物神经功能紊乱是脑干功能障碍的症状之一。

心脏调节有些SIDS患儿当心率增加时QT间期不能缩短,有些患儿QT间期延长(>440 msec),提示这些婴儿可能易发生室性心律失常。QT间期延长在SIDS死者中的发病率尚不确定,但是在生后第一周有QT间期延长者确实增加SIDS的危险性。之后死于SIDS的婴儿与正常婴儿比较,整个睡眠-觉醒转换期心率增快、在清醒期间心率变异性减少、整个睡眠清醒周期中特定的呼吸频率伴随较少的心率变化。因此,将发生SIDS的受害者与正常人的不同之处在于心脏和呼吸活动相关联的程度。

检查发现心率变异性减少和心率增加的部分婴儿,随后死于SIDS可能与迷走神经紧张度降低有关。这可能由迷走神经障碍、调节心脏的副交感神经核所在区域的脑干损伤, 或其它因素造成。此外, 由于所有类型心率变异性减少最显著时发生于清醒状态,回顾对SIDS受害者和对SIDS高危婴儿的观察报告,心率变异性减少也许与运动减少有关。比较梗阻性呼吸暂停前后婴儿的心率能谱, 将要发生SIDS的婴儿,低频和高频能谱比率没有下降,而在对照组婴儿可以观察到。一些将要发生SIDS的患儿,对阻塞性呼吸暂停有不同的自律性响应, 这或许表明家族性自主神经异常患者与其对外部或体内应激因素高度易损性有关,结果导致心电稳定性降低,因而发生心室纤维颤动。  

病理学研究

对SISD患儿尸体解剖,一般没有特征性的、诊断所需要的发现;但常常观察到一些共同的特征:90%以上的病例有淤血斑点,而且比其他原因死亡的婴儿更广泛;常常存在肺水肿,而且可能是实质性肺水肿。

有些组织标记物原先已存在,在SIDS中接近三分存在慢性轻度窒息, 包括肾上腺褐色脂肪持续存在、肝脏红细胞生成、脑干神经胶质增生,以及其他它结构异常。除星状细胞增生外, 脑干异常还包括低髓鞘化和持久存在的树突棘, 特别是在网状结构中的大细胞神经核和迷走神经的背核和孤核。在脑干髓质中也观察到星形胶质细胞的数量明显增加;星形胶质细胞增加不仅限制在与呼吸神经调节有关的区域。P物质是一种在中枢神经系统的选择性感觉神经元中发现的神经肽介质,在SIDS受害者的脑桥中其含量增加。定量三维解剖研究表明, 一个小样本SIDS的受害者其弓状核发育不全;这个区域位于脑干髓质腹侧,是心肺调节区及控制觉醒、自主神经、和化学感应作用的集中区域。神经递质研究也已确定在某些SIDS受害者弓状核存在受体异常, 包括红藻氨酸受体、毒蕈碱胆碱能受体和5-羟色胺能受体明显减少。毒蕈碱胆碱能受体与红藻氨酸受体减少存在正相关。弓状核的神经递质减少包括一种以上与所有自主神经调节有关的受体,尤其是心肺调节,也包括觉醒反应。最后,在脑干的两个区域-迷走神经核和网状结构,酪氨酸羟化酶免疫反应活性提示SIDS受害者肾上腺素去甲肾上腺素神经元是发生了改变。 

通过对SIDS病例死后的分子分析确定,患儿心脏的钠通道基因(SCN5.A)发生突变;因此,某些SIDS病例也许与QT间期延长引起的致死性心率失常有关, QT间期延长证实是钠通道基因异常造成的。临床研究也提示QT间期延长是引起SIDS的原因之一(框360-1)。QT间期延长(>440msec)在全部SIDS死亡病例中的发病率尚不清楚,但是生后第一周存在QT间期延长SIDS的危险性增加。  

临床策略

监测对婴儿个体SIDS不能预防,因为现在尚不能预先确认将发生SIDS的受害者或进行有效地干预。呼吸模式和/或心脏异常研究尚无足够敏感和特异的筛查试验供临床使用。家庭电子监护不能降低SIDS的危险性。然而, ,如果阻塞性呼吸、中枢性呼吸暂停、心动过缓, 或氧饱和度过低的发生作为临终情况的一部分能及早可靠地查出以便指导干预,则也许在将来会有预防措施。如果诊断婴儿QT间期延长,虽然可以治疗,但出生后常规心电图描记(ECG)筛查的作用和治疗的安全性都没有建立。父母亲ECG筛查可能没有帮助,因为经常会发生自发突变

减少SIDS的危险性减少SIDS的危险性这一目标是可达到的,减少非仰卧位睡眠可使SIDS的发生率显著下降即是证据。美国儿科学会减少各个婴儿SIDS危险性的指南适合于多数婴儿, 但医师和其它医疗保健工作者可能有时需要考虑可选择的方法。下面是减少SIDS的危险性主要内容:

1. 足月儿和未成熟儿应该被安置为仰卧位睡眠。仰卧位睡眠对健康没有不利影响。不推荐侧卧位睡眠。

2. 婴儿床符合联邦安全标准是婴儿睡眠环境所需要的。婴儿车和摇篮的安全标准尚未建立。为成人设计的睡床表面可能对婴儿造成危险, 如内陷。

3. 不能把婴儿放在水床、沙发、软床垫、或其它表面柔软的地方睡眠。

4. 婴儿的睡眠环境应避免柔软的物品,不管在婴儿上面、下面、还是附近。包括枕头、]鸭绒被、棉被、羊皮毯、和填充玩具。由于宽松的卧具可能是危险的, 如果使用毛毯, 应该塞进婴儿床床垫周围。睡觉衣物(如睡袋) 可用来代替毯子。

5. 某些情况下婴儿与其他人睡在一起可能是危险的。成人(除了父母)和儿童或其它兄弟姐妹不应同婴儿睡一张床。父母如果吸烟、使用毒品或酒精等使父母觉醒反应降低的物质,则不应与婴儿睡一张床。减少危险性的其它推荐措施也应该遵从,如放置婴儿为仰卧位、避免柔软的卧具。父母可能希望在他们的床附近安置婴儿床,来代替与婴儿同床。

6. 避免过热和包裹过多。婴儿睡眠时应穿少量衣物,自动调温器设置在一个舒适的温度。

7. 在婴儿清醒时并在照看下,应有一定的时间将婴儿放置为俯卧位。变换婴儿头的位置或婴儿在床里的位置可使因仰卧造成头扁平的危险将到最小。

8. 不推荐使用广告宣传的保持睡眠位置或减少再呼吸(rebreathing)危险的装置。

9. 家庭监测呼吸、心脏、氧饱和度对呼吸、心脏、氧饱和度非常不稳定的婴儿可能有价值。但是没有证据证明家庭监测呼吸、心脏、氧饱和度可减少SIDS的发病率,因此不推荐用来减少SIDS发病率。

10. 应当继续对国民进行让婴儿仰卧位睡眠的教育运动,进一步强调安全睡眠环境的多个特征,重点对仍然流行放置婴儿俯卧位睡眠的人群进行教育。教育策略必须适合不同的种族集团以保证不同的文化背景能够接受。教育还应该包括其它的减少SIDS危险性的信息。

参考

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