妊娠性滋养细胞疾病

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妊娠性滋养细胞疾病(gestational trophoblastic diseases,GTD),胚胎滋养细胞变性引起的疾病,按其增生的程度,绒毛的有无、侵蚀能力等分葡萄胎恶性葡萄胎绒毛膜癌。后二者又称为妊娠滋养细胞肿瘤(GTT),属于恶性。受精卵发育到囊胚阶段,胚外细胞逐渐分为两层,内层由细胞界限清楚的立方或多角形细胞组成,旧称朗格汉斯氏细胞,今称细胞滋养细胞。外层由胞核深染的多核细胞组成,旧称合体细胞,今称合体滋养细胞。胞浆合成一层,内含许多细胞核。滋养细胞生长迅速,在胚胎表面形成许多毛状突出,并逐渐出现分枝,名为绒毛,以后参与胎盘的构成。胚胎继续发育,更多的子宫内膜受到滋养细胞侵蚀破坏,内膜里的血管被侵蚀漏血,流入绒毛间隙中,因而胚胎外层部分绒毛即浸润于母血中。滋养细胞并经常取代血管内皮细胞,所以一经脱落极易进入母体血液中去,但妊娠终止这种现象即行消退。

葡萄胎又称良性葡萄胎水泡状胎块;滋养细胞过度增生,绒毛水肿形成的串串水泡状物,局限于子宫内,非恶性肿瘤。恶性葡萄胎又称侵蚀性葡萄胎,是葡萄样组织已侵入子宫肌层或转移到其他器官,为恶性肿瘤。绒毛膜癌的高度增生的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构,散在地侵入子宫肌层,或转移到其他器官,具有更广泛的侵蚀和破坏能力,恶性度极高。因滋养细胞来源于胚外层而不是外胚层,不属于上皮细胞性质,现称绒毛膜癌,简称绒癌。多数人认为葡萄胎可经恶性葡萄胎阶段发展为绒癌,而绒癌又可发生在各种妊娠情况(葡萄胎、流产、足月产)之后。三者之间有一定的关系,但无必然的相互发展过程。由于滋养细胞分泌的绒毛促性腺激素(HCG)可自患者血或尿中检测出,所以HCG的检测可协助诊断,并作为是否治愈的标记。

葡萄胎

是中国常见病之一,东南亚各国亦较多见,欧美各国均较少见。1979年中国23个省市自治区调查200余万妇女,葡萄胎发病率为290/10万,1290次妊娠中有1次葡萄胎。好发生于生育年龄,40岁以上者较多,经产妇多于初产妇。

葡萄胎又分完全性与部分性两种,前者无胚胎或胎儿,全部绒毛肿胀呈水泡样,无正常绒毛;后者除水泡状绒毛外,伴有胚胎或胎儿,并有正常绒毛,一般认为恶变机会较少。根据细胞遗传学研究,认为完全性葡萄胎起源于父亲,即发生于雄核。其中约90%是卵子染色体退化精子染色体发生内在自我复制,形成46XX女性核,其余10%是卵子染色体退化,与两个精子受精后形成46XY及46XX男性及女性核,故其遗传物质来自父方。部分性葡萄胎多为异常核型,约60%为三倍体,20%为三体性,不是单纯的雄核遗传

病理变化为细胞滋养细胞、合体滋养细胞均呈不同程度的增生,绒毛间质内水肿,血管消失。细胞增生和分化的程度对预后有一定关系。

临床上通常均先停经,2~4个月后阴道出血,可为少量断续性,也可大量出血;出血系水泡状物与子宫壁剥离所致,有时血中可混有水泡状物。子宫异常增大,与妊娠月份不符。子宫软,摸不到胎体,听不到胎心音,无胎动感。有时因子宫收缩可有腹痛。约半数患者在停经早期出现较严重呕吐,较晚时可出现高血压蛋白尿妊娠高血压综合征症状。常合并卵巢黄素囊肿,表现为双侧或一侧卵巢增大。检测血或尿中HCG,尤其是HCG的B亚单位,其含量均比正常妊娠高。超声波检查对诊断常有很大帮助。正常妊娠时20周后 X射线摄片可见胎儿骨骼,但葡萄胎对子宫可达20周妊娠大小,X射线不能发现胎儿骨骼。临床上应与流产、双胎羊水过多等进行鉴别。

诊断明确后应尽快进行吸宫或刮宫,为防止大出血应作好输血准备。较大子宫应于清宫后一周再作第二次刮宫。有恶变倾向的患者,如年龄较大、 HCG滴度较高、子宫增大特别明显、葡萄胎以小水泡为主、清宫后 4周血中HCG仍未下降至正常者,应考虑作预防性化学治疗

由于葡萄胎可能发展为恶性,所有患者均应定期随访,且应避孕至少1~2年。最初每周测HCG,然后每月测1次至半年,然后每3个月1次,1年后改为半年1次。

恶性葡萄胎和绒癌

又称妊娠滋养细胞肿瘤,两者除在病理及预后上有明显区别外,临床表现非常相似,恶性葡萄胎均来自良性葡萄胎;绒癌则继发于葡萄胎、流产、异位妊娠、足月产或早产

病理变化为恶性葡萄胎病灶已侵入子宫肌层或子宫周围组织,病灶中可见水泡状物或血肿镜检时有绒毛结构。绒癌多数发生在子宫。但也有子宫未发现原发病灶而只见转移灶者。肿瘤呈紫或棕褐色,可突入宫腔,侵入肌壁或浆膜层。镜检可见成堆的细胞滋养细胞与合体滋养细胞,正常绒毛结构已不复见。恶性葡萄胎和绒癌均主要经血行播散,最常见的转移部位为肺,其次为阴道外阴、转移至肝,肾和脑者也不少。

临床表现主要为不规则阴道出血,多发生于葡萄胎排除后或产后、流产后。发生转移者因转移部位不同而发生不同的症状,如肺转移可有咳血脑转移可出现头痛抽搐以及昏迷等。

对恶性滋养细胞瘤,国内外至今尚无统一临床分期。中国多采用1962年宋鸿钊提出的分期方法:第Ⅰ期,病变局限于子宫。第Ⅱ期,病变转移至宫旁、阴道及附件。第Ⅲ期,病变转移至肺。第Ⅳ期,病变转移至脑、肝、肠、肾等器官。

葡萄胎排出后若阴道仍继续出血,宫内妊娠或流产后仍有断续阴道出血,结合尿或血HCG检测,均可考虑恶性滋养细胞肿瘤的诊断。必要时可作诊刮,以除外葡萄胎残存或不全流产等。临床上恶性葡萄胎和绒癌的鉴别要根据:①前次妊娠性质;②葡萄胎排出时间,葡萄胎排出后6个月内发生恶变者多为恶性葡萄胎,而超过1年多为绒癌。

恶性葡萄胎和绒癌危害性大,一经确诊必须积极处理,多采用以化学疗法为主、手术为辅的综合治疗。常用药有5-氟尿嘧啶放线菌素 D和氨甲喋呤等。必要时应考虑切除子宫。有人报道脑转移放射治疗有效,中药治疗也有一定疗效。

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