反搏疗法

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反搏疗法(counterpulsation therapy),通过机械的方式,使主动脉内收缩期血压降低和舒张期血压增高,以达到辅助心脏做功,改善血液循环,增加心、脑、肾等器官的血流灌注的一种辅助循环方法。

心脏做功主要是克服动脉系统的阻力将心室内血射出,以维持机体组织器官代谢的需要。反搏使主动脉收缩压下降左心室收缩时所面临的阻力(称后负荷)得以减低,从而提高泵血功能衰竭的心脏的输出量,改善全身循环。由于心脏后负荷减轻,心肌耗氧减少,心肌因缺氧而致的代谢紊乱亦得以改善。

冠状动脉是营养心肌的血管,大部分埋藏在心肌之中,心脏收缩时被心肌挤压,血流受阻。因此,冠状动脉的血流灌注75%来自舒张期。由于冠状动脉开口在主动脉根部,主动脉舒张压的高低直接影响它的血流灌注。反搏就是通过提高主动脉舒张压以增加冠状动脉的供血,抢救缺血的心肌,使心脏泵血功能得到增进。

常用的反搏方法有主动脉内气囊反搏和体外反搏两种。

主动脉内气囊反搏

简称内反搏。是在主动脉内放置一条特制的气囊导管,通过电子及气源系统控制,令气囊在心脏舒张期充气,收缩期排气,使主动脉内舒张压升高,收缩压下降。从而达到增加冠状动脉供血和减轻心脏后负荷的目的。

美国于1962年设计,1967年首次用于临床。70年代以后,广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出量综合征,及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧急冠状动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助。一些医学中心已把它作为手术室复苏室及冠心病监护室的常规设备。

内反搏装置由电子控制系统、气源系统及气囊导管三部分组成。气囊导管前端有一容积为20~45ml的圆柱状气囊。通过经皮穿刺或动脉切开,自股动脉或颈动脉将气囊插送至胸主动脉,导管末端与反搏器相连。反搏时电子控制系统能稳定地检出病人的心电 QRS波作为触发信号,通过电子计算机实时推算出心脏的收缩期和舒张期,据此指令气源系统运转:心脏进入舒张期时使主动脉内气囊迅速充气;心脏进入收缩期则令气囊迅速排气。心脏舒张期气囊的迅猛充盈,可使主动脉内舒张压显著上升;心脏收缩期气囊的急剧排空可使主动脉收缩压下降,从而达到增加冠状动脉供血,改善缺血心肌收缩力,减轻心脏后负荷及心肌耗氧量并提高心排出量改善血液循环的目的。

内反搏目前主要用于:①心脏直视手术后出现低心排出量综合征,经补充血容量、应用强心药及血管活性药物仍不能维持有效血循环者;②急性心肌梗死合并心源性休克、严重左心衰竭室间隔穿破或乳头肌腱索断裂引起急性二尖瓣关闭不全,或梗死后心绞痛提示梗死范围有扩展趋向者;③危重的冠心病需作紧急冠状动脉及心室造影者;④难治性室性心动过速;⑤难治的左心衰竭;⑥不稳定型或顽固性心绞痛;⑦感染性休克烧伤休克及其他低心排出量的情况。

禁忌症为:①显著的主动脉瓣关闭不全;②主动脉窦瘤破裂;③主动脉夹层动脉瘤;④动脉导管未闭;⑤脑出血;⑥心率超过120次/分或期前收缩频发者,最好先纠正心律。血压过高,>170/120mmHg者应先控制血压,然后反搏。

心脏直视手术后合并低心排出量综合征作内反搏后,85%以上患者血流动力学指标可获改善,70%左右患者得以存活;急性心肌梗死合并心源性休克者在内反搏支持下进行冠状动脉造影,做冠状动脉旁路术及坏死心肌切除术,存活率已提高至45~60%。

约10%患者插管受阻于动脉或腹主动脉,气囊无法进入胸主动脉。并发症以下肢血栓栓塞最为常见,少见的并发症为动脉穿破、气囊破裂等。

体外反搏

是一种无创性反搏,在心脏舒张期加压于人体的下半身,使其中的血液反搏回主动脉,使舒张压增高。当心脏进入收缩期,施加的压力突然解除,动脉内压骤减,使心脏收缩期面临的阻力(即心脏的后负荷)减低,从而达到反搏的血流动力学效果。

1963年体外反搏装置在美国问世。1976年中国中山医科大学设计成增强型体外反搏装置。

增强型体外反搏的工作原理是:在病人的小腿及臀部分段套上特制的气囊套,由电子控制系统检出病人的心电图 R波,通过电子计算机实时推算心脏的收缩期和舒张期,据此指令气源系统对各段气囊进行充、排气:在心脏舒张期,各段气囊由远段而近段地以50ms的时差序贯地充气,所加的压力远端最高,向近端递减,以免防碍下肢血液返流,使舒张压得以充分地提高;在心脏进入收缩期,电脑指令全部气囊迅速排气,下肢减压后,动脉舒张,受纳来自主动脉的血液,收缩压因而下降,心脏的后负荷得以减轻。

增强型体外反搏时心脏舒张期由下半身驱返的血液每一搏动可达60~80ml,其压力与流量可能比一次正常心搏还强。因此除了能显著提高冠状动脉的灌注压之外,对改善脑、肾及其他器官的缺血均有助益。估计病人经过24~36小时的反搏应有10万~15万次外加的强大搏动向上述器官的缺血区冲击。由于狭窄动脉的远端压力是下降的,在强大脉搏反复冲击下,由正常动脉通向该处的小动脉交通支或吻合支将逐渐扩大。侧支循环可能得以形成。

体外反搏广泛用于心、脑、肾及其他器官的急慢性缺血性疾病:①冠心病,包括各类型心绞痛(以劳累型效果较好)、无症状性心肌缺血及急性心肌梗死,后者若能早期应用,可能抢救尚未坏死的缺血损伤心肌,限制坏死区的扩展;②脑动脉硬化脑血栓形成,由脑缺血引起的帕金森氏综合征;③休克肾及其他肾缺血疾患;④缺血性视神经病视网膜动脉栓塞突发性耳聋等眼、耳缺血性疾患;⑤多发性大动脉炎及闭塞性脉管炎可以试用。

禁忌症为:①显著的主动脉瓣关闭不全;②全身性出血倾向,或脑、肺、胃、肠或其他器官的出血;③瓣膜病、心肌病先天性心脏病心肌炎或其他心脏疾患,特别是伴有心功能不全者;④肢体有感染灶或血栓性静脉炎和严重静脉曲张,该患肢不宜用于反搏;⑤血压过高(>170/110mmHg)、心率过快(>100次/分)、早搏频发(>8~10次/分)者,宜先用药纠正之,然后反搏。

增强型体外反搏治疗心绞痛的缓解率为80~95%,心功能可提高1~2级。急性心肌梗死反搏后约半数以上病者胸痛迅速缓解,反搏1小时后心电图缺血损伤征象改善。

严格选择病例,避免禁忌症,一般未见不良反应。反搏时下半身静脉血向心回流增加,可加重心脏前负荷,如果左心室功能不足以将增加了的回心血液排空,可能导致肺郁血。表现为反搏开始后出现心率增快气促胸闷(应与病人精神紧张鉴别)。气温高于25℃时可引起皮肤擦伤起泡。因此必须采取空调措施,并采用严格的操作方法,病人最好穿一层薄的袜裤,外加一层薄的紧身运动裤以防止擦伤

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