医学影像学/骨关节外伤X线表现与诊断

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骨关节外伤要进行X线检查,其目的是:①明确有无骨折脱位;②了解骨折和脱位的详情;③在透视监视下行复位治疗;④复位固定后摄片,复查复位情况;⑤定期复查观察愈合过程和有无并发症;⑥轻微外伤引起的骨折,可用为判断是否为病理性骨折

(一)骨折 骨折以长骨骨折和脊椎骨折常见。

1.长骨骨折

(1)骨折的基本X线表现:骨折(fracture)是骨骼发生断裂,骨的连续性中断。骨骺分离也属骨折。骨折断裂多为不整齐的断面,X线片上呈不规则的透明线,称为骨折线(2-1-17),于骨皮质显示清楚整齐,在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区别,干骺端的骨折则需同骺线区别。当中心X线通过骨折断面时,则骨折线显示清楚,否则可显示不清,甚至难于发现。严重骨折骨骼常弯曲、变形。嵌入性(图2-1-18)或压缩性骨折骨小梁紊乱,甚至骨密度增高,而看不到骨折线。

颈骨骨折


图2-1-17 颈骨骨折

骨折呈斜行透明线,断端有轻微分离

股骨颈嵌入性骨折示意图


图2-1-18 股骨颈嵌入性骨折示意图

(2)骨折的类型:根据骨折的程度可分为完全性和不完全性。前者骨折线贯穿骨骼全径,后者则不贯穿全径。根据骨折线的形状和走向,可将骨折分为线形、星形、横行、斜行和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T形、Y形等(图2-1-19)根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。

各型骨折示意图-尺、桡骨不全骨折


各型骨折示意图-纵行骨折


各型骨折示意图-斜行骨折


各型骨折示意图-Y形骨折


各型骨折示意图-粉碎骨折


尺、桡骨不全骨折   纵行骨折   斜行骨折   Y形骨折    粉碎骨折

图2-1-19 各型骨折示意图

(3)骨折的对位与对线关系:完全性骨折,要注意骨折断端的移位。确定移位,在长骨以骨折近段为准,借以判断骨折远段的移位方向和程度,骨折端可发生内外或前后移位,上下断端亦可相错得迭或分离,重迭时必然有内外或前后移位,上下断端亦可相错重迭或分离,重迭时必然有内外或前后移位。骨折端还可有成角,即两断端纵轴形成大小不等的交角。此外,骨折还可发生旋转移位,断端围绕该骨纵轴向内或向外回旋。

上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良,而成角移位则称为对线不良。骨折的对位及对线情况与预后关系密切,故应注意观察。X线摄影需包括正、侧位,而观察旋转移位,则需包括上下两个关节。在骨折复位后复查时,应注意骨折断端的对位与对线关系。

(4)骨折断端的嵌入:骨折断端可能相互嵌入,形成嵌入性骨折。临床诊断困难。X线片上并不显示透明的骨折线,反而表现为密度增加的条带状影,系因相互嵌入的骨断端重迭所致。骨皮质与骨小梁连续性消失,断裂相错。由于嵌入而引起骨骼的缩短与变形,但断端移位多不明显。嵌入性骨折以股骨颈部发生较多,一般不难诊断。

(5)儿童骨折的特点:骨折发生在儿童长骨,由于骨骺尚未与干骺端结合,外力可经过骺板达干骺端结合,外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离,即骺离骨折。由于骺板软骨不能显影,所以它的骨折并不能显示,X线片上只显示为骺线增宽,骺与干骺端对位异常。还可以是骺与干骺端一并撕脱。在儿童,骨骼柔韧性较大,外力不易使骨质完全断裂,仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲,而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突,即青枝骨折(grenstick fracture)。

(6)骨折的愈合:骨折愈合是一个连续的过程,其基本过程是先形成肉芽组织,再由成骨细胞在肉芽组织上产生新骨,依靠骨痂使骨折断端连接并固定。

骨折后。断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。此时,X线片可见骨折线变得模糊不清。

骨折2~3天后,血肿周围有由新的毛细血管和成骨细胞组成的成骨性肉芽组织开始长入血肿内,使血肿机化,形成纤维性骨痂,但联接薄弱不能负重。在纤维性骨痂的基础上,由成骨细胞活动而形成大量骨样组织,即成为骨样骨痂,使骨折进一步固定。纤维性和骨样骨痂在X线上均不能显影,所以骨折线仍存在。在骨样骨痂上有矿物质沉积形成骨组织,则成为较坚实的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X线上显影。随着骨性骨痂不断增多,骨折断端不再活动,即达临床愈合期。X线片上骨折区虽可见骨痂,即致密的不定形骨质,但骨折线依然可见,断端骨密度增高。此年,骨痂范围加大,生长于骨折断端之间和骨髓腔内,使骨折联接坚实,骨折线即消失而为骨性愈合。机体为了适应负重和活动的需要,骨骼还进行再建,使承力部骨小梁致密,不承重骨痂被吸收,而骨痂不足处,如弯曲、变形,则经骨膜生骨而补足,使断骨恢复正常形态,但如变形严重则不能恢复。

骨折愈合的速度同患者年龄、骨折类型与部位、营养状况和治疗方法有关。一般,儿童肌肉丰富区骨折、嵌入性骨折愈合快,而老年关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态差或并发感染,则愈合慢,需时较长。

(7)骨折的并发症;常见的并发症如下,在治疗过程中复查时应加以注意:①骨折延迟愈合或不愈合:复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、肌肉嵌入断端间和并发感染等都可以引起延迟愈合或不愈合。愈合不良的X线表现是骨痂出现延迟、稀少或不出现,骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端为骨密质封闭,致密光整,或骨折断端吸收变尖,断端间有明显的裂隙,有时可形成假关节。②骨折畸形愈合:可有成角、旋转、缩短和延长改变。轻者不影响外观与功能。③外伤后骨质疏松;骨折经固定后引起废用性骨质疏松,轻者恢复,重者则持续较久,且影响功能。④骨关节感染:见于开放性骨折或闭合性骨折手术复位后。如转为慢性,则较难治愈。⑤骨缺血性坏死:由于动脉供血中断或因反复手术复位所致。例如股骨颈骨折股骨头坏死。⑥关节强直:多因关节周围及关节内粘所致,X线上关节间隙依然存在,但可见骨质疏松和软组织萎缩。⑦关节退行性变:关节内骨折或骨折畸形愈合,可引起这种改变。⑧骨化性肌炎;骨折后于软组织中形成广泛性骨化,称为异位性骨化,系发生于肌纤维之间,可引起局部疼痛和关节活动受限。异位骨化可逐渐吸收缩小。

(8)不同部位的骨折:①Colles骨折又称伸展型桡骨远端骨折:为桡骨远端2~3cm以内的横行或粉碎骨折,远侧段向背侧或桡侧移位,断端向掌侧成角畸形,可伴尺骨茎突骨折。②肱骨髁上骨折:多见于儿童。骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝,远侧端多向背侧移位。③股骨颈骨折:多见于老年。骨折可发生于股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折在关节囊内,易引起关节囊的损伤,影响关节囊血管对股骨头及颈的血供,使骨折愈合缓慢,甚至发生缺血性坏死。

2.脊椎骨折 暴力突然使脊柱过度弯曲(伸展者少见),由于外力与支重的关系而形成椎体压缩性骨折,易发生于脊柱活动较大的胸椎下段和腰椎上段。以单个椎体多见。X线表现为椎体压缩呈楔形,前缘骨皮质嵌压(图2-1-20)。由于断端嵌入,所以不仅不见骨折线,反而可见横形不规则线状致密带。有时,椎体前上方有分离的骨碎片。其上下椎间隙一般保持正常。严重时常并发脊椎后突成角、侧移,甚至发生椎体错位,由于压迫脊髓而引起截瘫。常并发棘间韧带撕裂,使棘突间隙增宽,也可并发棘突撕脱骨折。横压也可发生骨折。

腰椎椎体压缩性骨折示意图


图2-1-20 腰椎椎体压缩性骨折示意图

(二)关节脱位 关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见,而膝关节少见,外伤只引起其韧带撕裂。关节脱位常伴有关节囊的撕裂,有时还有骨折。成年大关节脱位,特别是完全性脱位,征象明确,临床不难诊断,但仍需X线检查以了解脱位的情况和有无并发骨折,这对复位治疗是重要的。成年小关节脱位和骨骺未完全骨化的关节脱位,特别是不完全脱位,X线征象不明确,诊断较难,常需加照健侧进行比较,才能确诊。

各个关节的脱位由于不同关节的解剖特点和外伤的性质与方向而有一定的脱位方向。下边介绍常见的关节脱位:

1.肩关节脱位 肩关节活动范围最大,肩胛盂浅,关节囊与韧带松弛而薄弱,易因外伤而脱位。分为肱骨头前脱位两种,以前脱位常见。肱骨头前脱位时,常同时向下移位,位于肩胛盂的下方,称为盂下脱位(图2-1-21)。也可向上移位,位于喙突下方或锁骨下分,分别称之为喙突下或锁骨下脱位。肩关节脱位常并发肱骨大结节或肱骨颈骨折。肱骨头后脱位少见,只有侧位才能发现肱骨头在肩胛盂的后方,正位易漏诊。

肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折示意图


图2-1-21 肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折示意图

2.肘关节脱位 较常见,多因肘关节过伸引起,常为后脱位。尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位,尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车。少数可为侧方脱位,尺、桡骨向外侧移位。肘关节脱位常并发骨折。关节囊及韧带损伤严重,还可并发血管及神经损伤

(三)椎间盘脱出 椎间盘脱出是慢性损伤的后果。外伤,特别是慢性劳损引起椎间盘纤维环破裂,髓核与纤维环可向后、向两旁或向前脱出。也可穿破椎体软骨板而突入椎体。多见于腰椎4~5和骶椎1之间,颈椎次之。向后及后外方突出可压迫脊髓或脊神经而引起症状。临床诊断不难。X线检查是为了排除其他疾病或对疑难病例进行诊断和定位。

X线平片可见①椎间隙均匀或不对称性狭窄,特别是后宽前窄;②椎体边缘,尤其是后缘出现骨赘,系因椎间盘退行性变所致。诊断需与临床资料结合。此外,脊椎排列变直或有侧弯现象。髓核向椎体脱出称为Schmorl结节,可于椎体上或下面显示一圆形或半圆形凹陷区,其边缘在硬化线,可对称见于两个椎体的上下面,并累及几个椎休,多见于胸椎,临床上多无症状。

为了明确诊断或定位,需行脊髓造影CTMRI检查。

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