医学影像学/骨关节化脓性感染X线表现与诊断

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(一)化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致。细菌可经①血行感染;②附近软组织或关节直接延伸;③开放性骨折火器伤进入。其中以血行感染最多,好发于儿童和少年,男性较多。长骨中以胫骨股骨肱骨桡骨多见。临床表现主要是①发病急、高热和明显中毒症状;②患肢活动障碍和深部疼痛;③局部红肿压痛

血行感染时,细菌栓子滋养动脉进入骨髓,广泛地侵犯骨髓和骨皮质,常较多停留于近骺软骨干骺端骨松质部分,形成局部脓肿。因为在生长期,此区血运丰富,末梢血管呈弯曲走行,终支吻合呈网状血管窦,血流缓慢,细菌易于在此处停留。脓肿虽可局限化而成为慢性骨脓肿,但病灶常是蔓延发展,侵犯较广泛区域,甚至涉及整个骨干。蔓延可向①髓腔方向直接延伸;②也可由病灶向外扩展,突破干骺端的骨皮质,在骨膜下形成脓肿,再经哈氏管进入骨髓腔。骺软骨对化脓性感染有一定的阻力,故在儿童,除少数病例外,感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节。但在成年,由于已无骺软骨,所以感染可侵入关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内,则感染可以侵入关节。例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。有时骨膜下脓肿,也可延伸入关节。根据病情发展,骨髓炎可分为急性和慢性。

1.急性化脓性骨髓炎 在发病后2周内,虽然临床表现明显,但骨骼可无明显变化。如周围软组织显影良好,则可见一些软组织改变:①肌肉间隙模糊或消失;②皮下组织与肌肉间的分界变模糊;③皮下脂肪层内骨出现致密的条纹影,靠近肌肉部分呈纵行排列,靠外侧者则呈网状。变化较为广泛,系软组织充血水肿所致,虽无特征,但结合病史对早期诊断有一定意义。

发病2周后可见骨骼的改变。开始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松,继而形成多数分散不规则的骨质破坏区,骨小梁模糊、消失,破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干延伸,范围扩大,可达骨干2/3或全骨干。小的破坏区融合而成为大的破坏区。骨皮质也遭受破坏。有时可引起病理性骨折

由于骨膜下脓肿的剌激,骨皮质周围出现骨膜增生,表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行,病程越长,则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。

由于骨膜掀起和血栓动脉炎,使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死,沿骨长轴形成长方形死骨,与周围骨质分界清楚,且密度甚高。

总之,急性化脓性骨髓炎主要表现是不同范围的骨质破坏,不同程度的骨膜增生和死骨。虽然是以骨质破坏为主,但修复与骨质增生也已开始,在骨质破坏周围有骨质密度增高现象。

2.慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。临床可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发,主要是因为脓腔或死骨的存在。X线片可见到明显的修复,即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜的新生骨增厚,并同骨皮质融合,呈分层状,外缘呈花边状。因此,骨干增粗,轮廓不整,骨内膜增生,致使骨密度明显增高,甚至使骨髓腔闭塞。虽然有骨质修复、增生,但如未痊愈,则仍可见骨质破坏和死骨(图2-1-13)。因有骨硬化,常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。

慢性骨髓炎痊愈,则骨质破坏与死骨消失,骨质增生硬化逐渐吸收,骨髓腔沟通。如骨髓腔硬化仍不消失,虽然长期观察认为病变已静止,当机体抵抗力降低时仍可突然复发。

由于抗生素的广泛应用,细菌毒力较低或耐药菌株的增加,典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见。相反,却常有多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下,则表现为骨膜增生,而无明显破坏,少数病例甚至佯似恶性骨肿瘤或其他骨疾病,应注意分析鉴别。

3.慢性骨脓肿(Brodie脓肿) 系慢性局限性骨髓炎。大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨下端为常见。X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区,边缘较整齐,周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨,多无骨膜增生,也无软组织肿胀或瘘管。

4.硬化型骨髓炎 又称Carre骨髓炎,少见,特点为骨质增生硬化,骨膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高,致使不规则的小破坏区也不能被发现。骨皮质增厚,骨髓腔变窄,骨干增粗,边缘不整。

(二)化脓性关节炎 化脓性关节炎(Pyogenic arthritis)是较为严重的急性关节病,常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病,也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。多见于承受体重关节,如髋和膝关节,常单发。

感染自滑膜开始,引起关节软组织肿胀和关节腔积液急性期X线表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。此时化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的半脱位脱位,以婴儿和儿童的髋关节最常见。构成关节的骨骼有明显骨质疏松

在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下,关节软骨被破坏,即引起关节间隙的狭窄。由于肉芽组织的增生并侵及骨端,使关节软骨下骨质发生破坏,以承受体重的部分出现早和明显。与关节结核发病缓慢、骨质破坏居关节面边缘不同。严重时可发生干骺端的骨髓炎。

愈合期,骨质破坏停止进行,而出现修复。症变区骨质增生硬化。骨质疏松消失。如软骨与骨质破坏不甚明显,则关节间隙可部分保留,并有一部分功能,严重时则形成骨性强直。

32 骨关节外伤X线表现与诊断 | 骨关节结核X线表现与诊断 32
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