医学影像学/女性生殖系统X线诊断

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医学影像学

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一、X线检查方法与正常表现

(一)骨盆平片 除能了解骨盆的形状、大小、有无畸形骨质病变外,还能发现生殖器官病变的异常钙化,如结核卵巢肿瘤和子宫肌瘤的钙化。

(二)子宫输卵管造影 子宫输卵管造影(hystero-salpingography)是经宫颈口注入40%碘化油碘苯酯或有机碘水剂以显示子宫和输卵管内腔的一种检查方法。主要用于观察输卵管是否通畅,子宫有无畸形等。个别患者造影后可变为通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连,造影还有分离粘连作用。临床上主要是寻找不孕症的原因,也用于各种绝育措施后观察输卵管情况。如需要将输卵管再接通,术前需作造影。在有生殖器官急炎症,月经期、子宫出血妊娠期禁用。

正常造影子宫腔呈倒置三角形,底边在上,为子宫底,下端与子宫颈管相连。宫腔上部两侧为子宫角,与输卵管相通。两侧壁和宫底光滑整齐。子宫颈管呈长柱形,边缘呈羽毛状。两侧输卵管自子宫角向外并稍向下走行,呈迂曲柔软的线条状影。输卵管近子宫的一段细而直,为峡部。其远端较粗大,为壶腹部;壶腹部未端呈漏斗状扩大,为输卵管的伞端(图4-5-1)。如果输卵管通畅,造影剂可进入腹腔,分布于肠管之间以及子宫直肠窝和子宫膀胱窝内,呈多数弧形和波浪形条纹影。

正常子宫输卵管造影


图4-5-1 正常子宫输卵管造影

(三)盆腔动脉造影 经皮穿刺股动脉插管,将导管端置于腹主动脉分叉处或髂内动脉进行造影,可显示髂内动脉及子宫动脉。置于肾动脉稍下方进行造影,可显示卵巢动脉。本法主要用于:①生殖器官的血管疾病动脉瘤和血管畸形等;②经导管作局部治疗,如注血管收缩止血,注抗癌药和(或)栓塞治疗肿瘤等;③确定盆腔肿块的血供、来源和性质。

二、妇科疾病X线表现与诊断

(一)先天性异常 子宫、输卵管造影易于观察子宫、输卵管的各种先天畸形,如双子宫、双宫颈、双角子宫纵隔子宫、半隔子宫、鞍状子宫、单角子宫和子宫发育不良等(图4-5-2)。

子宫先天性畸形


子宫先天性畸形


子宫先天性畸形


子宫先天性畸形


子宫先天性畸形


子宫先天性畸形


图4-5-2 子宫先天性畸形

(二)女性生殖系统炎症 常见者为以下两类。

1.子宫、输卵管结核 多为双侧性,首先累及输卵管,由伞端到壶腹部,逐步蔓延到子宫和子宫颈。

子宫输卵管造影可见宫腔边缘不规则,严重时可见子宫狭小、变形。可有锯齿状小龛影。宫颈管变僵直,边缘不整。输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则,管腔可有局限性狭窄与憩室状突出相间。由于多数溃疡形成的小瘘道,形如植物的根须状,是结核的重要征象(图4-5-3)。输卵管可以发生完全闭塞,闭塞端圆钝,其近端可有局限性花蕾状膨大,但很少形成囊状积水

子宫输卵管结核


图4-5-3 子宫输卵管结核

右侧输卵管近端闭塞(↓),左侧输卵管壶腹

扩大,伞端不通(↓),子宫腔小,轮廓不整

2.慢性输卵管炎 多为双侧性。炎症易于造成伞端或输卵管腔内粘连,使输卵管不通。阻塞近侧输卵管扩大,并可形成输卵管积水(hydrosalpinx),可粗如拇指。如碘化油进入积水的输卵管内,则显示为多数油珠集合在一起。这种改变是非结核性炎症的重要征象。有时炎症主要在伞端附近和盆腔,输卵管只有轻微的改变,但碘化油不能顺畅地通过伞端并在腹腔内自由弥散,而是堆积在伞端附近。

(三)女性生殖系统肿瘤 女性生殖系统肿瘤,X线诊断价值有限。

1.卵巢畸胎瘤(ovarianteratoma)约一半病例可显示骨和牙影,根据这些征象可作出诊断。巨大的卵巢囊肿有时可占满全腹,需与腹水鉴别。卵巢囊肿时肠曲被推向上腹部,在囊肿区见不到肠曲,肠管下缘形成一个弧形压迹;而当腹水时,则肠管,分散浮动,可布满全腹,且有很大的活动度。

2.子宫肌瘤(myomaof uterus)可以发生钙化,X线平片能显示。血管造影可见子宫动脉增粗、增多,或有推移与变直,有时在肌瘤之中出现螺旋状病理性血管。

(四)子宫内膜粘连 多次刮宫可引起子宫内膜粘连,较常见。临床表现主要为月经减少和不孕。子宫输卵管造影可见子宫缩小且变形,内腔形状不规则或出现小的充盈缺损,输卵管多正常。依此,并结合多次刮宫史,可作出诊断。

三、产科疾病X线表现与诊断

关于妊娠胎儿异常、死胎以及前置胎前等诊断,USG明显优于X线检查,是首选的方法。

(一)妊娠与胎儿 X线检查对妊娠和胎儿的诊断虽有一定帮助,但由于射线影响,应避免使用。

X线检查可以了解胎式与胎位,是否多胎、以及胎儿是否死亡。

死胎的X线表现为:①颅盖骨重叠嵌合,甚至完全塌陷变形;②脊柱明显屈曲。整个胎儿可蜷成球形;③胎儿体内出现气体;④由于头皮下脂肪层与颅骨分离,在颅骨周围出现一圈透明晕环;⑤胎儿明显小于妊娠月份应有的大小。

石胎是由于腹腔内妊娠胎儿死亡,和期存留后胎儿和胎盘发生钙盐沉着所致。X线平片表现为大块高密度的类似结石的影像,并保留死胎的某些征象。

胎儿畸形造成骨骼改变者,可由X线检查发现。无脑儿X线表现为颅盖骨缺如,只见一堆致密的颅底骨和颜面骨。脑积水的X线表现为胎儿头颅过大,颅缝过宽,颅壁薄,而颜面骨相对小。

(二)前置胎盘 前置胎盘X线检查用腹部站侧位软组织摄影,如胎头已入盆。可排除前置胎盘。正常时,胎头与骶骨岬和胎头与耻骨联合的距离基本相等。如有不称,应怀疑有前置胎盘。

四、节育环的X线检查

子宫腔内放置节育器是简便有效的避孕方法,在我国已普遍应用。目前常用的节育器是金属制成或含有金属成分的节育环,易为X线所查出。X线检查可确定节育环的位置和形状,判断有无异常情况,从而保证避孕效果。有些节育环由塑料或硅橡胶制成,有多种形状,视其中是否含有金属成分或是否带金属物而决定其是否能由X线查出。

一般可透视即可,需缩小光圈,压紧下腹部。节育环可显示清楚。卧位比立位易于见到,因为卧时下腹部较平坦,如有可疑应摄影。

子宫在盆腔内的位置并非固定,而且子宫本身常有不同程度的前倾、后倾或倾斜,因而节育环的正常位置和形状也有较大差异。

在立位检查,一般节育环位于耻骨联合上方2~6cm,中线两旁3cm范围之内。少数人,环的下缘与耻骨联合上缘相重或在耻骨上10cm亦属正常。环中心在耻骨联合上6cm者称高位环。节育环的形状大多呈圆形或椭圆形。子宫前倾或后倾较显著,使环呈椭圆形,极度前倾或后倾可使环呈横线形。立位和卧位检查时,节育的位置可以有0.5~4cm的变动。

节育环超过耻骨联合上6cm应考虑环有穿过子宫进入腹腔的可能。环的位置过低,例如环在耻骨联合以下,要考虑环已落入宫颈管或阴道内。如果环呈纵位椭圆形且与耻骨联合重迭,表示环在宫颈管内。环呈∞字形或三角形属异常形状,多系宫腔过小或不对称以致节育环不能充分弹开,扭曲变形所致。这种形状的环常为节育环脱落先兆。

节育环可能离开宫腔而进入腹腔,可能由于子宫的压力使环经过宫壁肌肉间隙而穿入腹腔,这个过程可以很慢而不出现临床症状。也可能由于手术器械损伤,环在子宫收缩时经缺损区进入腹腔。环进入腹腔的特点是远离子宫的正常位置,活动范围大,可达骨盆边缘或骶髂关节下方,环的形状也变化较大,如呈长血长条形,半月形等。如普通透视难于确定环是否离开宫腔,可放置宫腔探针后透视,观察环与探针的关系而判定环的位置。必要时可作子宫输卵管造影以明确环与宫腔的关系。

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