亚临床甲状腺功能亢进

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亚临床甲状腺功能亢进症,简称亚临床甲亢,是指没有临床症状,或症状不确切、不特异,虽然血清FT3FT4在正常范围内,但血清TSH低于参考范围,并除外可能引起血清TSH降低的其他疾病,仅由实验室检查结果而诊断的甲状腺疾病。

按照血清TSH水平,可分为两类,①血清TSH为0.1~0.45mU/L,在血清TSH可检测范围内轻度降低,②血清TSH明显降低,低于0.1mU/L。

目录

亚临床甲状腺功能亢进的病因

(一)发病原因

亚临床甲亢的发病因素与甲亢相似。

1.内源性 在食物中碘摄入充足的地区,造成甲亢症最常见的病因是Graves病,而早期Graves病可表现为亚临床甲亢。在碘摄入量不足的地区,多结节或单结节毒性甲状腺肿是造成亚临床甲亢的常见原因。在病程演变中,首先出现亚临床甲亢,继而出现明显的甲亢。

2.外源性 往往是医源性因素造成,如对甲状腺功能低下症病人,进行过于积极的甲状腺激素替代治疗,或对甲状腺癌病人采用TSH抑制治疗。在自主性结节的老年病人,由于放射性造影剂胺碘酮或其他含碘药物及海藻等外源性碘负荷的增加也可诱发亚临床甲亢。

(二)发病机制

亚临床甲状腺功能亢进的症状

亚临床甲亢通常无症状,但经长期随访,发现亚临床甲亢可造成心肌损害、心律失常,影响骨骼代谢,部分病人可能会出现轻微的精神症状体征。在TSH水平受抑制的亚临床甲亢的病人中,情绪紊乱的发生率比有明显甲亢的病人更常见。

1.心脏损害

(1)休息时,心脏舒张期灌注受损,活动时左室射血分数增加,活动耐量明显下降。经β肾上腺受体阻滞药治疗后,可有所改善。

(2)心率加速,房性心律失常,如期前收缩。

(3)超声心动图检查 可见左心室肥厚

2.骨骼代谢异常 妇女绝经后的早期数年,处于骨密度丢失的高危状态,甲亢使成骨细胞破骨细胞的活性均增加,反映骨转换的尿N-端联结肽和骨钙素增加,出现骨吸收的净增长。因而,无论是亚临床甲亢还是明显甲亢,都将增加绝经后的骨质疏松。在有明显甲亢的病人中,骨吸收的增加可能会引起高钙血症,但更常见的是骨密度的下降,皮质骨比骨小梁受影响更为严重。

目前亚临床甲亢对骨的影响尚无定论,有研究发现,血清TSH水平在0.1~0.45mU/L范围内的亚临床甲亢病人中,骨折的发生率并未增加。而在65岁以上,血清TSH水平低于0.1mU/L的病人中,髋骨脊椎骨折的发病率升高。

亚临床甲亢对绝经前的妇女和男性的骨骼代谢影响,未见有肯定意义的报道。通过大规模的统计分析,得出的相似结论是,TSH抑制剂量的L-T4使绝经后而非绝经前妇女的骨密度有所下降。

外源性亚临床甲亢可根据病史和实验室检查诊断。但因亚临床甲亢无明显症状,诊断内源性亚临床甲亢时,首先应对甲状腺进行认真的体格检查,因为存在甲状腺肿可能提示甲状腺功能异常;其次,对疑有甲状腺功能异常、老年病人、有甲状腺疾病发病危险因素者应行相应的实验室检查。

亚临床甲状腺功能亢进的诊断

亚临床甲状腺功能亢进的检查化验

1.血清TSH检测 对于血清TSH水平低的病人,应追踪检查。对TSH水平低于可检测低限水平时,应疑有甲亢。TSH低于正常范围,但仍可检测出的病人,应在3个月后复查。而对于那些检测不出血清TSH,且没有接受过甲状腺激素治疗的病人,需进行进一步检查。

2.血清甲状腺激素测定 应检查血清FT4、FT4(或指数),TT3FT3以及甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab,TMAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。如果血清中任何一项游离甲状腺激素水平升高,可以明确诊断为甲亢。如果血中甲状腺激素水平正常,即提示亚临床甲亢,应数月后复查血清TSH,排除暂时性TSH受抑制。如果甲状腺自身抗体为阳性,则提示自身免疫性甲状腺疾病的存在,需要进行认真随访。

3.其他 血清TSH受抑制而血清甲状腺激素水平正常时,以下检查可帮助确定是否存在亚临床甲亢及其发病因素。

(1)TSH对促甲状腺激素释放激素(TRH)反应迟钝或缺乏,提示亚临床甲亢。

(2)甲状腺摄131I率增高、扫描有高功能显影区时,有助甲状腺自主性结节的诊断。

(3)血清甲状腺球蛋白(Tg)测定:如果血清Tg在正常上限或高于正常,则提示存在内源性甲状腺高功能状态,并分泌过量的Tg。如果血清Tg在正常低限,那么内源性的甲状腺高功能状态可能性不大。如果血清Tg受抑制,可以排除甲亢的存在。

根据病情选择做心电图超声心动、X线检查及骨密度等检查。

亚临床甲状腺功能亢进的鉴别诊断

应与非甲状腺性疾病引起的血清TSH水平降低相鉴别。如妊娠垂体下丘脑功能不足等可引起血清TSH水平降低;使用糖皮质激素多巴胺阿司匹林呋塞米(furosemide)以及芬氯酸(fencolfenac)等药物也可引起血清TSH水平降低。但这些因素引起的TSH抑制多为暂时表现,而且血清FT4也大多存在异常。即使FT4位于正常范围内,也常在较低的浓度。亚临床甲亢的FT4往往在正常范围的高浓度区域。

亚临床甲状腺功能亢进的西医治疗

(一)治疗

目前对亚临床甲亢的治疗尚存争议,迄今没有对亚临床甲亢的大规模、长期、随机的临床研究报告。

1.内源性亚临床甲亢的治疗 针对内源性亚临床甲亢的临床表现采取对症治疗措施。

(1)骨质疏松的治疗:对骨质疏松可以用雌激素替代,或二磷酸盐治疗。

(2)心动过速的治疗:心动过速时可用β受体阻滞剂

(3)TSH抑制的治疗:TSH水平持续性抑制时,可进行抗甲状腺药物治疗,应用小剂量的甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)、或丙硫氧嘧啶,将血清TSH维持在正常水平。两个小规模研究发现,抗甲状腺药物治疗对骨质疏松也有一定益处。

(4) 131I治疗:内源性亚临床甲亢最终也可用131I治疗。

2.外源性亚临床甲亢的治疗 对于替代治疗病人,不是甲状腺癌,而是甲状腺功能减退症,如果出现TSH水平降低,应隔3~4个月调整甲状腺素的剂量,直至血清TSH水平正常。一些学者提倡对亚临床甲亢采取积极的治疗,但另一些学者认为,出现明显的甲亢再治疗也不迟。治疗的适应证包括:老年病人不明原因的体重减轻、骨密度减少的妇女、有房颤危险因素的病人。必须结合具体病例分析治疗的利弊,研究治疗亚临床甲亢的最佳方案及其效果。

(二)预后

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