中医诊断学/三焦辩证

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三焦辨证,是外感温热病辨证纲领之一,为清代医家吴鞠通所倡导。它是根据《内经》关于三焦所属部位的概念,大体将人体躯干所隶属的脏器,划分为上、中、下三个部分。从咽喉至胸隔属上焦腹属中焦;下腹及二阴属下焦,并在《伤寒论六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上,结合温病传变规律特点而总结出来的。

一、三焦病证的分类

三焦所属脏腑病理变化和临床表现,标志着温病发展过程的不同阶段。上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变,多为温热病的初期阶段。中焦主要包括手、足阳明足太阴脾经的病理变化。脾胃同属中焦,阳明主燥,太阴主湿。邪入阳明而从燥化,则多呈里热实证;邪入太阴从湿化,多为湿温病证,其中足阳明胃的病变。多为极期期阶段。下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变,多为肝肾阴虚之候,属温病的末期阶段。

(-)上焦病

上焦病证,是指温热病邪,侵袭人体从口鼻而入,自上而下,一开始就出现的肺卫受邪的证候。温邪犯肺以后,它的传变有两种趋势,一种是“顺传”,指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候;另一种为“逆传”;即从肺经而传入手厥阴心包经,出现“逆传心包”的证候。

【临床表现】微恶风寒,身热自汗口渴或不渴而咳,午后热甚;脉浮数或两寸独大;邪人心包,则舌蹇肢厥神昏谚语。

【证候分析】邪犯上焦,肺合皮毛而主表,故恶风寒。肺病不能化气气郁则身热。肺气不宣,则见咳嗽。午后属阴,浊阴旺于阴分,故午后身热。温热这邪在表,故脉浮数。邪在上焦;故两寸独大。

温邪逆传心包,舌为心窍,故舌蹇;心阳内郁,故肢厥;热迫心伤神明内乱,故神昏谵语

(二)中焦病

中焦病证,是指温病自上焦开始,顺传至于中焦,表现出的脾胃证候。若邪从燥化,或为无形热盛,或为有形热结,表现出阳明失润,燥热伤阴的证候。若邪从湿化,郁阻脾胃,气机升降不利,则表现出湿温病证。因此,在证候上有胃燥伤阴与脾经湿热的区别。

1。胃燥伤阴证:是指病入中焦,邪从燥化,出现阳明燥热的证候。

【临床表现】身热面赤腹满便秘口干咽燥。唇裂舌焦,苔黄或焦燥,脉象沉涩。

【证候分析】阳热上炎,则身热面赤。燥热内盛,热迫津伤,胃失所润,则见身热腹满便秘,口干咽燥,唇裂苔黄或焦燥。气机不畅,津液难于输布,故脉沉涩。

本证病机与临床表现和六经辨证中的阳明病证基本相同。但本证为感受温邪,传变快,人体阴液消耗较多。

2。脾经湿热证:是指湿温之邪,郁阻太阴脾经而致的证候。

【临床表现】面色淡黄,头身重病,汗出热不解,身热不扬小便不利大便不爽或溏泄,苔黄滑腻,脉细而濡数,或见胸腹等处出现白菩。

【证候分析】太阴湿热,热在湿中,郁蒸于上,则面色淡黄,头重身痛。湿热缠绵不易分解,故汗出热不解,湿热困郁,阻滞中焦,脾运不健,气失通畅,故小便不利,大便不爽或溏泄。湿性粘滞,湿热之邪留恋气分不解,郁蒸肌表,则见身热不扬,白菩透露,苔黄滑腻,脉细而濡数,均为湿热郁蒸之象。

(三)下焦病

下焦病证,是指温邪久留不退,劫灼下焦阴精肝肾受损,而出现的肝肾阴虚征候。

【临床表现】身热面赤,手足心热甚于手足背,口干,舌燥,神倦耳聋,脉象虚大;或手足蠕心中詹詹大动,神倦脉虚,舌绛少苔,甚或时时欲脱。

【证候分析】湿病后期,病邪深入下焦,真阴耗损,虚热内扰,则见身热面赤,手中心热甚于手足背,口干,舌燥等阴虚内热之象。阴精亏损,神失所养则神倦。阴精不得上荣清窍则耳聋,肝为刚脏,属风木而主筋,赖肾水以涵养。真阴被灼,水亏木旺。筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛阴虚水亏,虚风内扰则心中詹詹大动。至于脉虚,舌绛苔少,甚或欲脱,均为阴精耗竭之虚象。

二、三焦病证的传变规律

三焦病的各种证候,标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候,多表现于温病的初期阶段;中焦病证候,多表现于温病的极期阶段;下焦病证候多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始,由此而传人中焦,进而传入下焦为顺传;如感受病邪偏重,低抗力较差的病人,病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。

三焦病的传变,取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素,如病人体质偏于阴虚而抵抗力较强的,感受病邪又为温热、温毒风温温疫、冬瘟,若顺传中焦,则多从燥化而为阳明燥化证;传入下焦,则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抵抗力较弱者,感受病邪又为寒湿,若顺传中焦,则多从湿化,而为太阴湿化证;传入下焦,则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热,传入中焦可从燥化,也可以湿化;传人下焦,既可伤阴,也可伤阳,随其所兼而异。

三焦病的传变过程,虽然有自上而下,但这仅指一般而言,也并不是固定不变的。有的病犯上焦,经治而愈,并无传变;有的又可自上焦径传下焦,或由中焦再传肝肾的,这又与六经病循经传越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的,也有发病即见厥阴症状的。这又与六经病证中的直中相类似。此外,还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的,这又与六经的合病并病相似。

32 卫气营血辨证 | 诊断与病案 32
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