骨科学/肱骨髁上骨折

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肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见。

一、骨折类型及移位机理

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

(一)伸直型 最多见,占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方(图3-26)。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经肱动脉(图3-27)。骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

肱骨髁上骨折线

髁上骨折损伤神经、血管

图3-26 肱骨髁上骨折线 图3-27  髁上骨折损伤神经、血管

1.尺偏型  骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

2.桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形

(二)屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤

(三)粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。

二、临床症状及鉴别诊断

临床诊断比较容易,患者多系儿童。外伤肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别(表3-4)。

表3-4  肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点

肱骨髁上骨折(伸直型) 肘关节脱位
肘关节部分活动
肘后三角无变化
上臂短缩,前臂正常
肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化
上臂正常,前臂短缩

三、治疗

(一)手法复位超关节夹板固定   以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图3-28)。复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图3-29)。术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼。也可用石膏固定。

先矫正侧移位 再矫正前后移位


图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位

肱骨髁上骨折固定法


图3-29 肱骨髁上骨折固定法

(二)牵引治疗 骨折超过24~48小时。软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图3-30)。

(三)手术探查神经、血管并整复骨折  肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时,特别是血管伤应考虑手术探查,手术目的是修复血管或解除其压迫,对神经伤也同时采用手术治疗,顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。

滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折


图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折

四、并发症后遗症

(一)血管神经损伤  肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见,多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫,造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死

(二)缺血性肌挛缩 当肱动脉痉挛或受压,肢体远端血运严重障碍。肌肉缺血水肿。一般说缺血持续6~8小时以上,肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩,尤其多发生前臂掌侧肌群,轻者仅手指不能伸直,严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬,套式感觉麻痹,爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩,又称伏克曼(Volkmann)氏挛缩。

缺血性肌挛缩最早症状是剧痛,当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失,手指发绀、发凉、麻木,一旦发现找出主要原因,有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有些病例桡动脉搏动消失,但手指尚可活动,疼痛不严重,仍可手法复位或牵引复位,因骨折错位复到矫正,解除对血管压迫,桡动脉搏动即可恢复。

缺血性肌挛缩形成后,治疗困难。关键是早期诊断和预防。

(三)肘内翻治疗 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻,而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时,应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。

参考

32 肱骨干骨折 | 尺桡骨干骨折 32
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