骨科学/尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

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一、病因及类型 1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折,故称孟氏骨折。多为间接暴力致伤,根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型:

(一)伸直型 比较常见,多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒,前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方,先造成尺骨斜形骨折,残余暴力转移于桡骨上端,迫使桡骨头冲破,滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角(图3-35)。成人直接暴力打击造成骨折,骨折为横断或粉碎型。

尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位


图3-35  尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位(1)(2)

(1)伸直型 (2)屈曲型

(二)屈曲型 多见于成人。肘关节微屈曲,前臂旋前位掌心触地,作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折,桡骨头向后外方脱位,骨折断端向背侧,桡侧成角(图3-35)。

(三)内收型 多发生幼儿。肘关节伸直,前臂旋前位,上肢略内收位向前跌倒,暴力自肘内方推向外方,造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折,移位较少,而桡骨头向外侧脱位(图3-36)。

内收型畸形


图3-36 内收型畸形

尺骨上端骨折,X片上没见到桡骨头脱位,在治疗时,应按此种骨折处理。因为桡骨头脱位可自行还纳。如忽略对桡骨头固定。可自行发生再移位。

二、临床表现及诊断

外伤后肘部及前臂肿胀,移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者,局部压痛明显。

当尺骨上1/3骨折时,X片必须包括肘关节,注意肱桡关节解剖关系,以免漏诊。

三、治疗

(一)手法复位外固定

1.伸直型   全麻或臂丛麻醉。病人平卧肩外展,屈肘90°。前臂中立位,对抗牵引后,术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧,用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引,术者一手捏住尺骨骨折近端,另一手握住骨折远端,使之向掌侧成角徐徐加大,然后向背侧提拉,使之复位(图3-37)。如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2~3周,待骨折初步稳定后,改用纸压垫夹板局部固定。肘关节在90°屈曲位,开始练习活动,直至骨折完全愈合。

尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位正复法


(1)  伸直型  (2)屈曲型

图3-37  尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位正复法

2.屈曲型   麻醉体位同伸直型,肘关节伸直位对抗牵引后,两拇指用力向内,向掌侧推按桡骨头,复位后一助手用拇指固定桡骨头,并继续牵引。两手分别握住尺骨骨折远近二段,向背侧徐徐加大成角,然后向掌侧挤按,如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2~3周。而后改用纸压垫短夹板固定,肘关节屈曲90°开始练功,直到骨折愈合(图3-37)。

3.内收型   手法复位桡骨头后,尺骨多可自行复位,如轻度成角,桡骨头位置无明显改变,则不需复位,仅用长臂石膏固定2~3周。矫正尺骨向桡侧移位及成角,有时比较困难,在维持牵引下,肘关节屈曲外旋90°,捏住骨折端,使肩关节上臂外展90°,然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉,固定远位助手用力牵引手腕向桡偏,以复位桡骨头为支点,使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。

(二)切开复位内固定 手法复位不成功孟氏骨折,或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者,应早期手术复位内固定。先整复桡骨头脱位,并了解环状韧带损伤情况并加修补,髓内针或钢板螺钉固定尺骨。

(三)陈旧性孟氏骨折处理 成人陈旧性骨折,尺骨已获矫正,骨折愈合坚固,仅前臂旋转功能受限,切除桡骨头可改善旋转功能。如尺骨骨折未愈合,有畸形,可手术矫正骨折内固定。并复位桡骨头。如桡骨头不能复位,可切除。儿童陈旧性病例,尺骨骨折移位不大,并非影响桡骨头复位者可不处理。如果畸形明显,必须矫正,髓内针固定,以利桡骨头复位,桡骨头复位后,修复或重建环状韧带,桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除,以免影响桡骨发育,待成年后再切除。

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