神经精神疾病诊断学/行为模式障碍

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神经精神疾病诊断学

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人格又称人性,它表现为个别差异,人与其他人相区别的特质与个人特征,是一个人在与其环境相互作用过程中所表现出来的独特的行为模式、思维方式和情绪反应的特征。一个人的人格表现在知、情、意等心理活动的各个方面,因此认识能力的特征、行为动机的特征,情绪反应的特征、人际关系协调的程度、态度及信仰的体系、道德价值的特征等就构成了一个人的人格。人格障碍是一种人格发展的内在不协调,是在没有认知过程障碍和没有智能障碍的情况下出现的情绪反应、动机和行为活动的异常。人格改变是指一个人原来的性格正常,由于疾病或境遇的影响而发生了改变,随着疾病的痊愈和境遇的好转,这种改变的要格大多可以恢复正常。

病因和机理

人格改变和人格障碍总起来说病因及机理未明,研究认为与以下因素有 关:

1.遗传因素:家谱调查显示,人格异常亲属中人格异常的发生率与血缘关系成正比,即血缘关系越近,发生率越高。

2.脑发育因素:异常人格的脑电图有40~50%显示与年龄不相应的不成熟型,常见的脑电图改变为散在性出现的4~7/秒θ波,或14和6秒的阳性棘波。这可能与感染中毒对胚胎胎儿的损害,出生时头颅外伤婴儿早期的疾病有关。

3.环境因素:①童年期创伤不合理教养;②恶劣的社会风尚和不合理的社会制度。

4.精神疾病因素:Kretshmer认为人格障碍是精神疾病过程的部分性表现。分裂样人格是正在发展成精神分裂症的途中,环性人格正在发展为躁狂抑郁症的半途。

临床表现

1.人格障碍:人格障碍的类型较多,各有其特点,又有其共性:①早年开始:②严重的人格缺陷,人格严重偏离正常,不协调,而且性格的某些方面非常突出和过分发展,不符合社会规范;③人格偏离的牢固性,人格障碍一旦形成后就比较恒定不易改变,延续于整个成年阶段,晚年可渐趋缓和,通常药物治疗收效甚微,矫正困难;④适应不良,对环境适应不良,导致自己受苦或贻害周围,或两者兼有;⑤对自己的人格障碍缺乏自知力,不能吸取教训以便改正。

(1)反社会型人格障碍:病人往往以自我为中心,对他人缺乏同情,甚至冷酷;缺乏自我控制能力,行为带有冲动性,往往凭心血来潮想干什么便干什么,事前没有周密的考虑或计划打算;对自己的行为错误很少自责,缺乏罪责感,所以屡教屡犯,使人产生“无药可救”的结论。反社会型人格诊断需符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征;②18岁以前就有品行障碍和屡教不改的表现;③临床上表现为情感意志行为反应严重偏离正常,认知无障碍,经常发生违法乱纪的反社会行为,屡教不改。行为目的、动机不明确,行为具有不可理解性、难以预料性和突然性特点。

(2)强迫性人格障碍:临床特点是思维方法呆板,趋于检端,一切均要“程序化,按部就班,循规蹈矩,无法适应新的情况,过分注意自我及周围事物的细节,反复考虑计划的细节问题,总感不放心、不完善,做事力求完美,缺乏满足愉快感,以致做事犹豫不决,不能决断。这种人生活往往过分检朴,甚至吝啬。强迫型人格障碍的诊断需符合以下几条:①符合人格障碍的一般特点;②临床表现思维固执,思维方法呆板,如穷思竭虑,具有不完美不放心不安全感,对人对己过分严格,好考虑细节问题,好反复检查反复考虑,责任心义务感道德观念极强,经常处于焦虑苦恼紧张不安状态之中。

(3)分裂型人格障碍:临床特点是思维脱离现实,有不切实际的幻想,常沉浸在幻想的白日梦中。常有怪异的言语,待人冷淡,不近人情,缺乏感情上的温暖和交流,行为孤僻,缺乏知心朋友,社交中表现腼腆、羞涩、胆怯,外貌奇特,装饰怪异,生活懒散,不修边幅,不讲仪表,不注意卫生。分裂型人格障碍的诊断须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征;②临床上少语多疑好幻想,待人冷淡进取心差,生活懒散,孤僻,常在怪异言语观念及行为,其症状不符合精神分裂症标准,但可在这个基础上发生精神分裂症。

(4)情感型人格障碍:此型有三种类别,一是抑郁性人格障碍:精神一直萎靡不振,对生活充满悲观愁情,任何事情都认为结局难以预料,显得杞人忧天,过分担心,抱怨命运。二是情绪高涨性人格障碍:患者表现情绪乐观,内心充满希望和喜悦,待人热情,好交往,好高骛远,从不感到困难,举止轻浮草率,办事不慎重,有始无终。三是环型人格障碍:其情绪障碍介于上述两者之间来回变化,一个时期无故情绪低沉苦恼自卑,一个时期又无故情绪愉快,自命不凡。情感型人格障碍的诊断标准须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征;②临床表现情感行为反应严重偏离正常,情绪持续低落或高涨或两者交替出现,情绪恒定,无明显发作表现,亦无进展好转过程,无明显间歇期,但达不到情感障碍的任何一项的诊断标准。

(5)癔病型人格障碍:临床特点是认识过程发育不成熟,好幻想,把幻想当作现实,言谈话语中常掺杂幻想性情节,言谈夸张,危言耸听,哗众取宠,自私自利,唯我是从,处处要别人满足他的愿望与要求,情感幼稚,不成熟,表情动作富有戏剧性、表演性、模仿性、做作性,给人以装腔作势、骄揉造作之感,处事凭感情,理智差,暗示性强,待人情感浮浅,易向两极端变化。癔病型人格障碍诊断须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征;②临床上好幻想,暗示性强,自我为中心,情感肤浅,情绪不稳,言行举止表情动作具有戏剧性、表演性、夸张性、模仿性。

(6)冲动型人格障碍:主要表现为情绪不稳,情绪行为的发生具有明显的突然暴发性、发作性、冲动攻击性及难以预料的特点,情绪行为反应的强烈程度与外界刺激极不相称。事后感到痛苦后悔,可出现自责自伤行为,但不能吸取教训,防止再发生类似行为。冲动型人格障碍诊断需符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征;②临床上情绪行为具有明显的暴发性、冲动性、难以理解难以预料的特点。经常反复发生,不能从中吸取教训。

(7)衰弱型人格障碍:缺乏信心和主动精神,被动的服从别人的愿望,精力不足,易疲劳,常为小事伤感,缺乏生活的乐趣,自感能力差,有自卑观念。衰弱型人格障碍的诊断须符合以下几条:①符合人格障碍的一般特征;②临床上表现精力不足,依赖性强,有自卑感,生活无乐趣感,情绪不稳易伤感,行为缺乏主动性。

2.人格改变:由于疾病或境遇改变,原有的人格特征发生异常,当疾病痊愈或境遇好转后,异常的人格可以恢复正常。

(1)脑外伤性人格改变:多见于较严重的颅脑外伤。人格改变轻微者,只有患者的亲属和熟悉的人才能发现,重者在行为上与病前判若两人。主要表现言语增多,易激怒,好与人争吵,动作幼稚,常有暴怒、冲动攻击行为。有时可表现自私、欺骗,不易与人相处,孤僻、固执、缺乏责任感。儿童脑外伤后人格改变随年龄的增长而更明显,表现破坏和反社会行为,逃学、说谎、偷窃、毁坏公物、不守秩序、多动、行为粗暴、残酷、注意力不集中、学习成绩差。这类病人中,部分可能在2-3年内恢复。另一部分病变进一步加剧,需长期的监护或住精神病疗养机构。

(2)癫痫性人格改变:癫痫发生以后,少部分病人可发生人格改变,一般是慢性和严重的病例才有这种变化。主要表现有三个面:①思维缓慢,粘滞而不灵活;②情感易激惹、暴怒,报复心强;③行为动作缓慢却井然有序。

(3)慢性酒精中毒性人格改变:长期饮酒引起的中枢神经中毒而致。表现为自私、孤僻,不修边幅,兴趣狭窄,不关心他人,情绪不稳,易激动,工作能力下降,思维缓慢简单,综合判断能力下降。

(4)精神分裂症后人格改变:疾病急性期过后,精神症状大部分消失,但遗留人格改变,轻者表现贪吃、好玩、爱享受,不愿劳动,重者常与人争吵,无理取闹,性行为放荡。

鉴别诊断

(一)正常人格变异 人格是支配人的行为的机体内所有力量的整合,是各种特征的有机结合,这些特征反映在对现实的态度,意志特征,情绪状态等方面。人格正常与否有很大的人为标准,正常人格变异指在公认正常人格范围内的变异,包括人格中某些品质的过多或不足,但它远未达到害人已的程度,可与人格障碍相区别。性格的个体差异是普遍现象,即使有过分处也不能认为是人格障碍。

(二)犯罪 某些病态人格可发生违法乱纪行为,但绝大多数罪犯并没有人格障碍的特征,因此需把人格障碍与犯罪区别开来。①一般犯罪往往有计划有预谋地达成犯罪,人格障碍多不能。②犯罪违法目的明显,而人格障碍动机不明。③犯罪在使他人受害时,其作案手法隐蔽,以逃避罪责。人格障碍则害人害已,而对自己的危害尤大。④人格障碍较少造成凶杀或其他严重案件以致判处极刑。

(三)神经症 临床上可见到癔症和癔症型人格障碍、强迫症和强迫型人格障碍等须加以区别:①神经症是不固定的暂时的神经机能障碍,而人格障碍是恒定、顽固、难以改变的。②神经症病人体验到自己的痛苦,人格障碍对其人格反常缺乏自知。③神经症一般具有正常适应环境能力,而人格障碍与他人格格不入。

(四)躁狂症 不典型或较轻的躁狂症主要表现行为障碍,往往被误为人格障碍,但仔细观念可发现情感高涨兴奋性高,言语增多等基本症状,结合病程不难与人格障碍相区别。

(五)精神分裂症 精神分裂症的早期或偏执型病例易与病态人格混淆,需注意鉴别。精神分裂的早期可表现为人格和行为改变,但如仔细观察可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念。轻型和静止状态的偏执型精神分裂症,往往类似偏执型人格障碍,但后者主要表现为在过分敏感的基础上对日常事物的误解,从而产生一种敌对的态度,他们虽然有一些自我牵连,但一般不产生幻觉、妄想,可与精神分裂症进行区别。

(六)癫痫 癫痫尤其是颞叶癫痫常有行为障碍,多为发作性的。结合病史及脑电图变化可以与人格障碍相区别。

(七)精神发育迟缓 精神发育迟缓可有多种形式的行为障碍,此类病例是由大脑发育障碍所致伴有不同程度的智能减低,可与人格障碍相区别。

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