病理生理学/肾上腺糖皮质激素反应

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病理生理学

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1.应激糖皮质激素分泌增加 应激时几乎无例外地出现血浆糖皮质激素(glucocorticoid,GC)的浓度升高。反应迅速,升高的幅度大。例如,大面积烧伤休克期病人,血浆皮质醇(hydrocortison或cortisol)含量可高达正常的3~5倍[952~1600nmol/L(34.5~58.0μg/dl)],正常血浆含量为69~276nmol/L(2.5~10μg/dl)。同时,肾上腺皮质细胞的类脂质和维生素C含量减少;肾上腺肥大;外周血液嗜曙红性粒细胞计数减少;尿中17-羟类固醇排出量增加。后二者,再加上上述的血浆皮质醇浓度已下降到近于正常;如术后有并发症,则血浆皮质醇持续升高(图8-1)。大面积烧伤病人,血浆皮质醇维持于高水平的时间可长达2~3个月。死亡病例,在濒死期血浆皮质醇又极度升高。

手术后并发症的病人手术前后血浆皮质醇度的浓度


图8-1① 5例 手术后并发症的病人手术前后血浆皮质醇度的浓度

例手术后并发肺炎的病 手术前后血浆皮质醇的浓度


图8-2② 1例手术后并发肺炎的病 手术前后血浆皮质醇的浓度

(引自Gill GV, et al Brit J Surg62:441,1975)

2.应激时糖皮质激素分泌调节应激时糖皮质激素的分泌加强是通过下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质相互作用而实现的。下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin releasing factor, CRF)通过垂体门脉循环进入垂体前叶,刺激ACTH的释放,后者作用于肾上腺皮质,促进皮质醇的分泌,皮质醇的分泌反过来又抑制CRF和ACTH的释放,即负反馈调节机制。下丘脑受大脑各部的控制,上面主要接受来自边缘系统纤维,下面主要受脑干网状结构的影响。来自边缘系统杏仁核的纤维调节情绪应缴反应,例如、愤怒、恐惧、忧虑等应激原均通过此通道显著地增加ACTH分泌。而创伤、剧烈湿度变化等应激原则可通过外周感受器传入冲动,引起脑干网状结构的上行激动系统的兴奋,从而引起下丘脑的兴奋,激发ACTH的释放(图8-2)。

应激时糖皮质激素分泌的调节


图8-2 应激时糖皮质激素分泌的调节(引自扬钢,1980)

3.应激时糖皮质激素分泌增多的生理意义GC分泌增多是应激最重要的一个反应,对机体的抗有害剌激起着极为重要的作用。动物实验表明,去除肾上腺后,动物可以在适宜条件下生存,但如受到强烈剌激,则容易衰竭、死亡。如给摘除肾上腺的动物注射糖皮质激素,则可使动物恢复抗损害的能力。大量的临床观察也证明,肾上腺皮质功能的过低病人,对应激原的抵抗力明显降低。应激时GC分泌增高,提高机体对剌激的抵抗力的机制目前还不完全清楚,已经知道的有以下四方面:

(1)糖皮质激素有促进蛋白质分解和糖异生作用,从而可以补充肝糖原的储备;GC还能抑制组织对葡萄糖的利用,从而提高血糖水平。

(2)糖皮质激素可提高心血管对儿茶酚胺的敏感性。肾上腺皮质功能不足时,血管平滑肌对去甲肾上腺素变得极不敏感,因而易发生血压下降,循环衰竭

(3)已经证明,药理浓度的糖皮质激素具有稳定溶酶体膜,防止或减少溶酶本酶外漏的作用。由此可避免或减轻水解酶对细胞及其它方面的损害。但应激时糖皮质激素浓度是否有此作用,尚待有探讨。

(4)抑制化学介质的生成、释放和激活。生理浓度的糖皮质激素对许多化学介质的生成、释放和激活具有抑制作用。,例如,前列腺素(PGs)、白三烯(LTs)、血栓素(Tx)、缓激肽、5-羟色胺纤溶酶原激活物、胶原酶淋巴因子等。GC与细胞内GC受体结合后,能诱导一种分子量为40~50kD的蛋白质,称为巨皮质素(macrocortin)或脂调蛋白(lipomodulin)。它具有抑制磷脂酶A2活性的作用,因此可以减少花生四烯酸的释放,从而减少了PGs、LTs和Tx的生成。由于应激时这些化学介质的生成过多,而GC则可以抑制这些介质的产生,因而可以不发生过强的炎症变态反应等。

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