椎管侧壁切除病灶清除减压术

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胸段和胸腰段脊柱结核具下列情况之一者:

1.伴有截瘫,X线片、CT或MRI症实或估计有死骨或坏死组织等突入椎管者。

2.腰椎穿刺奎氏试验示有梗阻者。

3.病灶位于椎体后方,侧前路清除有困难。

4.椎体后凸畸形严重,形成锐角的椎体后缘压迫脊髓者。  

目录

术前准备

同骨、关节结核病灶清除术。如有尿路感染褥疮者,术前应积极治疗,控制感染,争取早日手术。此外,为使手术达到解除脊髓压迫的目的,术前必须精确定位,根据截瘫平面及破坏最重的椎体,确定应切除的助骨、横突椎弓根。  

麻醉

气管内吸入、静脉复合麻醉。  

手术步骤

1.体位 一般选择椎体破坏比较严重、死骨较多、椎旁脓肿较大、截瘫较重的一侧作为术侧。体位同肋骨、横突切除病灶清除术,取侧卧位,术侧在上。

2.显露、清除椎体病灶 如取经胸途径,可参阅经胸结核病灶清除术的手术步骤。如取后侧途径,切口同“经肋骨、横突切除结核病灶清除术”。唯应靠近后正中线作纵行或作弧形切口,以备术中需要时可扩大显露、切除关节突及椎板[。切口长度超过病椎上、下各两个椎体。必要时可切断骶棘肌以充分显露。一般先切除两条后段肋骨与横突,如病变广泛,可切除3~4条。在肋条下缘分离出肋间神经,将其结扎、切断,并将近心端翻向对侧。推开胸膜,显露椎体的侧面、前面,即可清除椎体病灶。清除完毕,暂用纱布堵塞止血

3.切除椎弓 沿肋间神经近心端向中线分离,找到椎间孔,先切除病灶邻近的1~2个椎弓根。一般脊柱结核产物多在相邻两个病椎之间向后压迫脊髓,切除下一病椎椎弓根,正好可以显露。但由于椎体破坏范围不一,死骨、肉芽等压迫的部位高低不同,尤其是结核性肉芽肿可向上、下蔓延,故需要切除上、下其他椎弓根以扩大显露。切除弓根时,可用椎板咬骨钳伸入椎管逐渐咬除。

4.椎管探查和减压 切除椎弓根后,摇动手术台,使病人背部与地面呈60°角。轻轻牵拉肋间神经,用硬膜剥离器沿神经分离硬脊膜侧方、前方,刮除肉芽组织。再置入硬膜剥离器,轻轻向后、向对侧拉开并保护脊髓。此时,即可探查椎管,明确致瘫原因。常见的原因为死骨或坏死的间盘组织压迫,应在直视下予以彻底清除、解除压迫,直至硬脊硬恢复搏动,然后继续检查及清除后部椎体的病灶。

如硬脊膜搏动不恢复,应考虑仍有压迫存在,多为肉芽与脓液上下蔓延所致,应继续切除上、下椎弓根或部分关节突或椎板以便充分显露,彻底清除病灶。再用细导尿管沿椎管上下伸入探查,如无阻塞,即可中止手术。

如术中发现因椎体后缘锐角畸形而压迫脊髓时,应特别注意不能用骨凿大块切除,以免将骨块突入椎管损伤脊髓。应用小凿分小片切除或先刮空后缘皮质下椎体松质骨,留下空隙,再压迫锐角部骨皮质下陷于空隙后,再切除该皮质。在椎管侧壁切除后,脊柱稳定性将有所减弱,椎体间植骨可有一定的支持作用,并可促进愈合。对扩大椎管侧壁切除而不稳者应加用内固定。如术后截瘫不恢复,椎体间融合也可为二次切除椎板探查创造条件。植骨步骤见经肋骨、横突切除结核病灶清除术。

5.缝合 清除病灶及解除脊髓压迫以后,用生理盐水充分冲洗伤口,病灶内置入链霉素粉剂1g,将伤口内堵塞的纱布取出,然后逐层缝合,不置引流。  

术中注意事项

脊髓损伤是这一手术最严重的并发症,将导致病人终身残疾。为防止这种并发症,应注意以下各点:

1.提拉助间神经时,操作要轻柔。移动器械及敷料时,应注意神经牵引线,以免过大牵动造成肋间神经及部分脊髓神经抽出而损伤。

2.用椎板咬骨钳切除椎弓根时,手要稳,套住椎弓根咬骨时应上提,切忌向脊髓方向加压,以免失手损伤脊髓。

3.探查椎管及清除病灶时,一定要用硬膜剥离器保护脊髓,并在直视下进行手术,以免误伤脊髓。  

术后处理

1.加强截瘫护理,预防褥疮、肺炎及尿路感染。继续抗结核、抗感染治疗。

2.由于切除一侧肋骨、椎弓根,尤其是切除关节突后,脊柱稳定性将受到一定的损害,术后翻身切忌扭转躯干,以免引起脊柱脱位

3.如病人未作椎体间融合,为了增强脊柱的稳定性,预防晚发性截瘫发生,应于截瘫恢复后择期行椎板融合术。  

禁忌症

经口腔结核病灶清除术。  

手术时机

同经口腔结核病灶清除术。

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