新生儿呼吸暂停

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【概述】

新生儿呼吸暂停的定义是呼吸道气流停止≥20s,伴或不伴心率减慢或<15s,伴有心率减慢。在早产儿呼吸停顿在10~15s,不伴有心动缓慢的称周期性呼吸为正常现象。新生儿呼吸暂停的类型。(1)中枢性——由于中枢神经系统原因而无呼吸运动致气流停止;(2)阻塞性——呼吸运动存在而呼吸道无气流;(3)混合性。

【诊断】

(一)病史 以下为易发生呼吸暂停的高危儿

1.出生体重≤1800g(孕32周)的早产儿;

2.其同胞患有猝死综合征婴儿

3.有神经系统患及上述各种疾病的婴儿。

(二)临床表现:见临床表现

根据上述的定义诊断呼吸暂停并不困难,关键是鉴别原发性症状性。因此,对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查,特别注意低体温紫绀心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24h内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症;生后3d至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发生;出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因,排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。

(三)实验室检查:见实验室检查

(四)监护 对易发生呼吸暂停的高危儿入Icu,单靠临床的严重观察往往不够,应用监护仪进行监护能及时诊断呼吸暂停。近年来一些资料表明单用心肺监护仪仅能发现中枢性呼吸暂停。一些患儿发生呼吸暂停后,虽然已存在低氧血症但其心率可不下降。因此,有条件的单位应使用四频道监护即心电、呼吸监护加上脉搏氧饱和度和外鼻孔下的热敏传感器。鼻孔下热敏传感器能记录呼吸道的气流变化,有助于诊断阻塞性呼吸暂停。

【治疗措施】

(一)原发疾病的治疗

如能发现呼吸暂停病因者,必需对原发疾病给予积极的治疗。如纠正贫血低血糖等。

(二)呼吸暂停的治疗

如呼吸暂停的原因不能确定或原因确定后(如脑室内出血等)无特殊治疗者可采用下列方法;

1.供氧 呼吸暂停患儿都需供氧,往往由于纠正了;被认识的低氧血症而减少呼吸暂停的发作。一般可选用面罩或头罩,在给氧期间需给监测氧合,应保持PaO26.65~10.76kPa(50~80mmHg)脉搏氧饱和度在90%左右,以防高氧血症。

2.增加传入冲动 发作时给予患儿托背、弹足底或给予其他的触觉刺激常能缓解呼吸暂停的发作,但是其缺点是需要专人守护。将患儿置于振动水床,可以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动,减少呼吸暂停的发作。

3.药物治疗

(1)茶碱氨茶碱 最常用的治疗药物,属甲基黄嘌呤类。茶碱可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性,使呼吸频率增加,减少呼吸暂停的发作。其机制是由于抑制磷酸二酯酶,增加cAMP和儿茶酚胺的水平。使用方法为:负荷量5mg/kg用适量10%葡萄糖稀释后,静脉内输入,15~20min内完成。维持量1~1.5mg/kg,每8~12hl次,静脉内给药或口服。

茶碱的副作用有心动过速、低血压、烦躁、惊厥高血糖和胃肠道出血等。副作用的发生志药物血浓度有一定关系。血浓度过于15~20mg/L时,首先出现的是心动过速(≥180次/min),以后出现抖动、激惹腹胀呕吐、喂养困难,药物浓度>50mg/L时,可发生惊厥,心律紊乱

(2)枸橼酸咖啡因 作用机制类似茶碱,但其半衰期长,毒性较低。临床推荐剂量为:负荷量20mg/kg(相当于咖啡因基质10mg),静脉或口服用药,24~48h后用维持量5mg(kg.d),每天给药1次,静脉或口服。药物有效血浓度在8~20mg/L,每3~4d测定1次。当血浓度>50mg/L时,可出现恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿和烦躁,甚至惊厥。

苯甲酸钠咖啡因不用于早产儿呼吸暂停,因苯甲酸钠可与胆红素竞争白蛋白结合点,增加核黄疸的危险。

(3)多沙普伦(Doxapram) 呼吸中枢兴奋药。文献报道当茶碱和咖啡因治疗无效时,应用本药有效。用法:1~1.5mg/(kg.h),静脉持续点滴。当呼吸暂停控制后,减量至0.5~0.8mg/(kg.h),最大剂量可至2.5mg.(kg.h)。一般疗程为5d,必要时可处长疗程。有效血浓度<5mg/L。毒性作用:抖动、抽搐、心率增快、高血糖、腹胀、呕吐、轻度肝功能损害和高血压,停药后可消除。有心血管疾病或抽搐禁用。由于需要静脉持续点滴和其毒性作用,限制了本药的应用。

4.持续气道正压(CPAP) 一般供氧不能缓解呼吸暂停者可用CPAP,常用的是双侧鼻塞气管内插管方法,压力在0.3~0.5kPa,其机制可能与纠正缺氧有关。

5.机械通气 部分患儿应用上述各种方法治疗后,仍频发呼吸暂停并伴有低氧血症或明显的心动过缓时,可用机械通气。无肺部疾患者呼吸机预调参数:FiO20.25~0.3或上机前的氧浓度。pip1.4~1.9kPa(15~20cmH2O) ,呼吸频率15~25次/min,吸气时间0.5~0.6s。

6.药物撤离和家庭监护 当呼吸暂停缓解后,可考虑信用茶碱。若停药后呼吸暂停复发者应重新给予茶碱治疗,必要时可维持用药至妊娠后52周或出生后4周。

病因学

引起呼吸暂停的原因分为:

1.原发性——早产儿单纯因呼吸中枢发育不全所致;

2.症状性 (1)缺氧:窒息肺炎、肺透明膜病先天性心脏病和贫血等;(2)感染:败血症、脑膜炎等;(3)中枢神经系统疾患:脑室内出血和缺氧缺血脑病等;(4)环境温度过高或过低;(5)代谢紊乱:低血糖、低血钠、低血钙和高氨血症等;(6)胃、食管返流坏死性小肠结肠炎;(7)因颈部前曲过度而致气流阻塞。呼吸暂停多见于早产儿,其发病率可高达50%~60%,胎龄越小发病率越高。

【临床表现】

根据上述的定义诊断呼吸暂停并不困难,关键是鉴别原发性和症状性。因此,对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查,特别注意代体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24h内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症;生后3d至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性;出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因,排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。

【辅助检查】

1.全血常规 血细胞压积和血培养可以识别贫血、败血症。血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊乱。

2.影像检查

(1)X线检查 胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等,并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结肠炎。

(2)头颅CT 有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患

(3)超块检查 头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。

3.多导睡眠描记(polysomnography) 通过监护脑电图肌肉运动,不但能区别不同类型的呼吸暂停,而且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系,有助于对呼吸暂停病因的诊断。

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