心身疾病

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“心身的”(psychosomatisch 或psychosomatik)一词最早见于德国哲学家和精神病学家Heinroth(1918)的一篇文章中。“心身医学”(psychosomatic medicine)是由Deutsch(1922)提出。而“心身疾病”提出应归功于Halliday,特别是Alexander的大力提倡。长期以来,心身疾病对人类健康构成严重威胁,是造成死亡率升高的主要原因,日益受到医学界的重视。

心身疾病(psychosomatic diseases)或称心理生理疾患(psychophysiological diseases),是介于躯体疾病神经症之间的一类疾病。  

目录

狭义和广义两种理解

目前,心身疾病有狭义和广义两种理解。狭义的心身疾病是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病,例如原发性高血压溃疡病。至于心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍,则被称为心身障碍(psychosomatic disorders),例如神经性呕吐偏头痛。广义的心身疾病就是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。显然,广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。本书基本上采用这种广义的概念。为帮助理解,作为一种直观的思维方式,图7一l列出了心身疾病概念的相关关系,仅供参考。

顺便指出,心身疾病和心身障碍在目前文献中有时被混合使用。心身疾病和心身障得之间本身也存在交叉和重叠。一些著作中提到的心身障碍有时还会笼统包括一部分心身疾病和一部分神经症,故广义的心身障碍和广义的心身疾病有时几乎是同义语。对此读者不必深究。  

临床上表现

心身疾病的概念在临床上一直有所变化,从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册(DSM)来看,DSM-Ⅰ(1952)设有“心身疾病”一类;DSM-Ⅱ(1968)更名为“心理生理性植物神经内脏反应”,定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”;分类则按累及器官,如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。DSM-Ⅲ(1980)及DSM-ⅢR(1987)均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为:①有心理因素引起的躯体症状,心身有时间相关;②躯体有器质性变化或明确的病理性过程(如呕吐);③不符合躯体疾病及神经症的诊断。  

心身疾病的范围及发病率

Alexander最早提出七种经典的心身疾病是:溃疡病,溃疡性结肠炎甲状腺机能亢进局限性肠炎类风湿性关节炎,原发性高血压及支气管哮喘,并认为与特定的心理冲突有关。Qurbas则认为冲突是非特异性的,而人格类型则有重要发病意义。现在则认为心理社会因素在各种疾病发生中均有作用。

心身疾病分布于各个系统,种类甚多,主要受植物神经支配的系统与器官。各家的归纳不一,用现代心身医学观点来看,更难概括完全。本章以下各节所述是各科各系统中常见的心身疾病。

关于心身疾病的发病率,由于界定的范围不同,所以报道数据差异甚大,国外调查人群中为10-60%;国内的门诊与住院调查,约为1/3左右。  

身心反应──躯体疾病的心理后果

在心身疾病的研究中,往往比较注重“心-身”的联系。而实际上,躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应,即存在着身心反应的问题。这些心理反应不但影响病人的社会生活功能,又可以成为继发的躯体障碍的原因。

⑴躯体疾病对病人感知的影响:其影响程度除了疾病的性质、轻重及病程等因素外;病人的个性特征、年龄、社会角色等也均影响其感知。

⑵躯体疾病引起病人的心理反应包括:①自我意识转变;②对疾病的理智反应;③情绪反应。(参见第八章)

⑶躯体疾病对病人的心理社会影响分为两种:①原发性心理障碍,是指机能障碍引起的心理后果,如视力或听力或运动机能的丧失,任何机能障碍都可对个体心理带来限制,有人以“投石入水”譬喻,石头入水溅起的水花是机体障碍后的功能丧失,水面的层层涟漪则是一系列心理问题;②继发性社会后果,是指患病后社会关系改变引起的后果,如患病后与家人的关系,对学习工作的影响等。

⑷不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。如脑血管意外心脏并引起的脑缺氧;电解质代谢紊乱导致的心理障碍,如高血钾可致意识障碍和知觉异常;高血钙可致淡漠、幻觉等。

本章后面各节在讨论“心-身”问题的同时,对临床上一些常见或重要的“身-心”问题也作必要的介绍。  

心身疾病的发病学机制

1、导言

心身疾病的发病学机制是目前医学心理学领域亟待深入研究的中心课题之一。就目前的水平而言,有多种理论对此做出自己的解释。这里介绍主要的三种。  

2、心理动力理论

这一理论始终重视潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。

早期,Alexander 认为个体特异的潜意识动力特征,决定了心理冲突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的发作被解释成是试图消除被压抑的矛盾情绪(如与母亲隔离引起的焦虑)或避开危险物,此时病人不是以意识的行为,而是以躯体症状枣哮喘来表达;溃疡病是由于病人企图得到他人喂食与款待的潜意识欲望被压抑;原发性高血压是由于病人对自己的攻击性决断的潜意识压抑等等。

后来的一些心理动力学学者修正了这种理论。目前认为,潜意识心理冲突是通过植物性神经系统功能活动的改变从而造成某些脆弱器官的病变而致病的。例如心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等,在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺机能亢进等。因而他们认为只要查明致病的潜意识心理冲突即可弄清发病机制。

心理动力理论发病机制的不足是夸大了潜意识的作用。  

3、心理生物学理论

心理生物学发病机制的研究重点包括:有哪些心理社会因素,通过何种生物学机制作用于何种状态的个体,导致何种疾病的发生。近几十年有关这方面的研究相当活跃,积累的资料也非常丰富,但由于机制的复杂性,至今尚无法完全阐明心理生物学详细发病机制。

根据心理生物学研究,从大体角度来看,心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心理社会因素造成心身疾病的三项形态学意义上的心理生理中介机制。由于心理社会因素对不同的人可能产生不同的生物学反应、以及不同生物反应过程涉及不同的器官组织,因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途径。

心理生物学研究也重视不同种类的心理社会因素,如紧张劳动和抑郁情绪,可能产生的的不同心身反应过程。这方面也有许多研究成果,因而不同心身疾病的发生也可能与特定的心理社会因素有关。

心理生物学理论还重视心理社会因素在不同遗传素质个体上的致病性的差异,例如,有证据证明,高胃蛋白酶原血症的个体在心理因素作用下更可能产生消化性溃疡,从而确认个体素质上的易感性在疾病发生中的重要作用。  

4、学习理论

行为学习理论对于心身疾病发病机理的解释是,某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应,如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等,由于个体素质上的问题,或特殊环境因素的强化,或通过泛化作用,使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。紧张性头痛、过度换气综合征高血压等心身疾病症状的形成,都可以此做出解释。

通俗的讲:在记忆当中,有美好的回忆,也有失败,困难等伤心的回忆。对于美好的回忆,谁都希望重新体会一次。对于不愉快的经历,谁都不想在回忆起来。这种“不想有第二次伤心回忆”的想法,就会使我们防患于未然,成为吸取教训的契机。另一方面,当遭遇类似的情况,就会使我们联想去“之后可能会发生倒霉的事情” 或是“发生了倒霉的事情

了吧”这种过度的不安使人总背负着“预期不安”的包袱。另外,忧郁这种不安,总是暗示自己“一定会发生什么不好的事情”。于是,上升为更高层次的不安,便成为精神的紧张,有时甚至引起身体异常的改变。通过进一步的预期不安和暗示引起了身体异常改变,这种体验不断的叠加,像声音,气味,颜色的微小的因素都会成为诱因,导致身体条件反射,引起异常改变。

行为学习理论对疾病发生原理的理解,虽然缺乏更多的微观研究的证据,但对于指导心身疾病的治疗工作已显得越来越有意义。  

三、心身疾病的诊断与防治原则

1、诊断原则

1.心身疾病诊断要点

⑴明确的躯体症状;

⑵寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的时间关系;

⑶排除躯体疾病和神经症的诊断。

2.心身疾病诊断程序

(l)病史采集:除与临床各科病史采集相同外,还应注意收集病人心理社会方面的有关材料,例如心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系、家庭支持等,从中初步寻找与心身疾病发生发展有关的一些因素。

(2)体格检查:与临床各科体检相同,但要注意体检时病人的心理行为反应方式,有时可以从病人对待体检的特殊反应方式中找出其心理素质上的某些特点,例如是否过分敏感、拘谨等。

(3)心理学检查:对于初步疑为心身疾病者,应结合病史材料,采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必要的心理生物学检查方法,对其进行较系统的医学心理学检查,以确定心理社会因素的性质、内容和在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。本书许多章节已就这些心理学方法作过专论,在此不一一赘述。

(4)综合分析:根据以上程序中收集的材料,结合心身疾病的基本理论,对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。  

2、心身疾病的治疗原则

1.心、身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则,但对于具体病例,则应各有侧重。

对于急性发病而又躯体症状严重的病人,应以躯体对症治疗为主,辅之以心理治疗。例如对于急性心肌梗塞病人,综合的生物性救助措施是解决问题的关键,同时也应对那些有严重焦虑和恐惧反应的病人实施床前心理指导;又如对于过度换气综合征病人,在症状发作期必须及时给予对症处理,以阻断恶性循环,否则将会使症状进一步恶化,呼吸性碱中毒加重,出现头痛、恐惧甚至抽搐等。

对于以心理症状为主、躯体症状为次,或虽然以躯体症状为主但已呈慢性经过的心身疾病,则可在实施常规躯体治疗的同时,重点安排好心理治疗。例如更年期综合征和慢性消化性溃疡病人,除了给予适当的药物治疗,应重点作好心理和行为指导等各项工作。

心身疾病的心理干预手段,应视不同层次、不同方法、不同目的而决定,支持疗法、环境控制、松弛训练、生物反馈认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等心理治疗方法均可选择使用。这将在以后各章分别讨论。

2.心理干预目标 对心身疾病实施心理治疗主要围绕以下三种目标:

(1)消除心理社会刺激因素:

(2)消除心理学病因:例如对冠心病病人,在其病情基本稳定后指导其对A型行为和其它冠心病危险因素进行综合行为矫正,帮助其改变认知模式,改变生活环境以减少心理刺激,从而从根本上消除心理病因学因素,逆转心身疾病的心理病理过程,使之向健康方面发展。这属于治本,但不容易。

(3)消除生物学症状:这主要是通过心理学技术直接改变病人的生物学过程,提高身体素质,促进疾病的康复。例如采用长期松弛训练或生物反馈疗法治疗高血压病人,能改善循环系统功能,降低血压。  

3、心身疾病的预防

心身疾病是心理因素和生物因素综合作用的结果,因而心身疾病的预防也应同时兼顾心、身两方面;心理社会因素大多需要相当长的时间作用才会引起心身疾病(也有例外),故心身疾病的心理学预防应从早做起。

具体的预防工作包括:★对那些具有明显心理素质上弱点的人,例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导加强其健全个性的培养;★对于那些有明显行为问题者,如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等,应利用心理学技术指导其进行矫正;★对于那些工作和生活环境里存在明显应激源的人,应及时帮助其进行适当的调整,以减少不必要的心理刺激;★对于那些出现情绪危机的正常人,应及时帮助加以疏导。至于某些具有心身疾病遗传倾向如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象(如血压偏高)等情况者,则更应注意加强心理预防工作。★★★

总之,心身疾病的心理社会方面的预防工作是多层次、多侧面的,这其实也是心理卫生工作的重要内容  

四、案例

女性男性型脱发:过分坚持不愿意输给男性而不得不努力工作 , 导致女性激素分泌减少

慢性疲劳综合症:非常收欢迎的广播主持人小j , 主持这几个热门节目 , 因为都放映尖锐 , 敏感的话题 ,所以受到听众的广泛支持。由于要承受在节目中不能出现漏洞的精神压力和“既然是尖锐敏感的问题就必须实现作详细的调查和丰富的取材”这种责任感 , 她从清晨至深夜都在忙碌着。有一天,她有些低热,同时感到头脑不清醒。因为不能延误现场的直播,她认为只是轻微的感冒,因此随便吃一些药就坚持上班。然而持续的低热,全身的疲劳感,倦怠感变得越来约严重。她想:“不能在这样休息下去,只好坚持上班”。但症状没有改善,结果诊断为慢性疲劳综合症。(认认真真的完美主义者,对工作有强烈责任感,不是自己做就不能放心,这种性格的人发病较多)

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