床边血液净化

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床边血液净化(bedside blood purification,BBP),在患者床边即可进行的一组新型血液净化技术,已成为危重急症抢救的重要辅助手段。血液净化是借助机械装置和药物清除患者体液中过多的有害物质,使血液理化性质趋于正常的一类治疗方法,包括血液透析(如人工肾)。而床边血液净化更简便易行,包括下述四种,共同特点为设备简单,基本上由动、静脉管路及血净化器两部分组成。血净化器(除血灌流外)大都由高滤过性能的无毒高分子材料制成的中空纤维丝组成。不同用途的血净化器,其中空纤维丝上的滤孔大小不同,清除的溶质颗粒亦不同。血液靠动脉压驱动,循行于血液管路及血净化器中。若血压不稳定或心功能不全,可在动脉管路上附加血泵

20世纪中叶即已应用血液透析(人工肾)治疗急、慢性肾功能衰竭,后又将其扩大应用于各种急性药物中毒肝功能衰竭。但因透析时中分子物质清除量较少,更不能清除大分子量物质及与蛋白质结合的物质等,这都限制了它的应用范围。1970年代,研制出多种新型高滤过性膜材,血液净化技术获得快速发展,并逐步从血液净化室进入急诊科和危重症加强监护病房,成为床边血液净化。CAVH能快速滤除血液中的水及溶于水中的溶质,故主要用于水负荷过多、急性左心衰竭肺水肿及为营养治疗提供条件;CAVHD综合血液透析和血液滤过两种作用。可同时有效地清除水及中、小分子量物质。24小时连续CAVHD的尿素清除量约相当于隔日进行一次,每次4~5小时的标准血液透析。故可用于急性肾功能衰竭及包括肾衰多系统器官功能衰竭(MSOF); CAVHP滤除血浆,清除血浆中的大分子量物质及与蛋白质结合的某些药物,可用于某些免疫性疾病、药物中毒及MSOF等;CAVHP利用包膜活性炭、树脂等吸附血液中的有害物质,过去多用于抢救某些种急性药物中毒。随吸附剂的发展,相继研制成可吸附免疫复合物胆固醇肌酐等的新型吸附剂,扩大了血液灌流的应用范围。临床上可根据疾病不同,治疗目的不同,选用不同的床边血液净化,亦可将数种方法联合应用。中国1990年报道应用CAVH-CAVHD-CAVHP序贯治疗感染性MSOF,取得满意效果。

目录

连续动静脉血液滤过(CAVH)

1977年由克雷默氏等在血液滤过(HF)的基础上应用高滤过性能血滤器创立。CAVH设备基本由动、静脉管路及血滤器两部分组成。靠患者动脉压驱动血液循行于体外滤过系统。动脉压过低时,可在动脉管路上附加血泵。血滤器膜上的孔径可截留血液有形成分及血浆蛋白质。溶于血浆水中的中、小分子量物质在跨膜压作用下,通过超滤(水在压力作用下的跨膜移动)及对流(溶质随液体跨膜移动带出)两种机制随水的滤出,一起排除。故CAVH的作用机制相当于肾小球的滤过功能。根据需要补充定量的置换液,即可持续清除有害物质。血滤器滤液量的多少及对溶质清除的多少与滤膜材料、面积及跨膜压有关。一般滤液量在12~241/24h之间,尿素清除率可达9~10ml/min。增加跨膜压可增加滤出量。因CAVH可在控制条件下清除定量细胞外液(血浆中水)和溶于其中的有害物质,且对机体心血管功能及内环境稳定影响较小,主要用于危重症和急症的抢救,而较少用于慢性尿毒症的治疗。适应症包括威胁生命的高血容量血症;对利尿药无反应的充血性心力衰竭、肺水肿;急性肾功能衰竭;已有液体过负荷,但仍需接受静脉输液治疗者;药物(在血浆中不与或较少与蛋白结合者)中毒;严重酸碱平衡失调感染性休克(清除循环中的部分有害介质);严重全身性水肿(需与一时性补充高渗液相配合)及慢性尿毒症(间断应用,以清除中分子量物质)。应用时间自十数小时到数周。一般每次连续治疗以3~5天为宜。并用肝素抗凝。

连续动静脉血液透析(CAVHD)

是1984年格罗内姆斯氏等对CAVH的一项发展。即在进行CAVH时,用少量无菌透析液以与血流方向相反的流向持续滴流到血滤器的滤膜外腔中。血液流经滤膜时,其中的溶质除按CAVH时的超滤、对流机制清除外,附加了透析作用的弥散机制。因尿素与肌酐均属小分子量物质,所以它们主要通过弥散机制清除。结果CAVHD清除小分子量物质的能力明显高于CAVH,可以有效地使急慢性肾功能衰竭患者的血尿素氮及肌酐维持在可接受范围内。CAVHD的透析液量与清除率正相关。适应症大致与CAVH相同,主要用于急慢性肾功能衰竭。又因 CAVHD尚可清除部分有害介质,如血栓素(TXA2)和脂质过氧化物(LPO)等,故已成为抢救包括急性肾功能衰竭的多系统脏器功能衰竭的一种有效辅助治疗手段。

连续动静脉血浆换出(CAVP)

血浆换出或血浆去除与血浆置换同属借去除血浆达到清除血浆中大分子量有害物质的血液净化方法。前者每次治疗换出的血浆少于1000ml,后者介于1000~10000ml之间。若换出的血浆量较大,则需根据情况补充一定量的置换液。CAVP指用单个中空纤维膜式血浆滤出器在病人床边进行的血浆换出。膜的滤孔孔径约 0.6μm,可截留血细胞,滤出血浆。从而清除存在于血浆中的有害大分子量物质。

适应症为:①急性与血浆蛋白结合的药物中毒,如安定、氯丙嗪等;②败血症及感染性多系统脏器功能衰竭:清除血浆中含有的多种有害物质,如细菌内毒素和其他毒素、激活的补体白细胞介素-1、心肌抑制因子肿瘤坏死因子自由基及血栓素等多种活性介质;③代谢紊乱性疾病(包括家族性高胆固醇血症甲状腺危象、高粘滞度综合征急性肝衰竭等);④免疫性疾病。

连续动静脉血液灌流(CAVHP)

血液灌流指血液在体外循环过程中,流经特定吸附剂,其中的某些内源性和外源性有害物质被吸附去除的治疗技术。 CAVHP是将吸附树脂或包膜活性炭等吸附剂装在聚四氟乙烯聚丙烯制成的血灌流罐中,组成血灌流吸附罐。以与CAVH相同的方式进行血液体外循环。不同处仅为CAVH用血滤器,而CAVHP用血灌流吸附罐。CAVHP用于不需同时清除水而仅需清除有害物质的若干情况。目前应用最广泛、效果也最确切的是各类药物中毒。

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