医学影像学/风湿性心脏病

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风湿性心脏病(rheumaticheart disease)可分为急性或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。前者是风湿热的主要组成部分。X线检查对其病原诊断帮助不大,后者则是风湿性瓣膜炎的后遗损害,为常见心脏病之一。多发生于20~40岁,女性略多。各个瓣膜均可损害,但以二尖瓣为常见,其次为主动脉瓣及三尖瓣,而肺动脉瓣少见。

1.二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄(mitral stenosis)的主要病理改变为瓣环瘢痕收缩,瓣叶增厚融合,瓣膜表面粗糙硬化,有小赘生物以及腱索缩短和粘连。二尖瓣狭窄时,左心房血液进入左心室发生障碍,左心房内压力升高,左心房扩张和肥厚,并出现肺瘀血现象。长期的二尖瓣狭窄,使左心室内血流量减少,左心室及主动脉均可萎缩

临床上轻度二尖瓣狭窄,症状不明显或主要为劳累后心悸。重度狭窄则可出现咯血端坐呼吸、肝大、下肢水肿等。主要体征心尖舒张期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第二音亢进。心电图有二尖瓣P波,常有心房颤动。超声心动图可显示二尖瓣前叶曲线在舒张期喷射下降速度减慢,二尖瓣前后叶的同向运动,左心房和右心室扩张,左心室不扩张但后壁运动幅度减低等表现,对诊断二尖瓣狭窄有重要的参考价值。

单纯二尖瓣狭窄X线表现(图3-2-15)为:①心脏增大,左心房和右心房增大,左心耳常明显增大;②主动脉球缩小,主要原因是左心室血液排出量减少,主动脉发育障碍或心和大血管向左旋转时,主动脉弓折叠;③左心室缩小,心尖位置上移,心左缘下段较平直;④二尖瓣瓣膜钙化,系直接征象;⑤肺瘀血和间质性水肿。上肺静脉扩张,下肺静脉变细。有时还可见肺野内出现直径1~2mm大小的颗粒状影,为含铁血黄素沉着。

二尖瓣狭窄只有在诊断困难,要考虑手术或介入治疗,需明确病变程度时,才进行造影检查。以左心房造影为宜。造影可见左心房腔扩大,心室舒张期二尖瓣呈圆顶状凸出,左心室腔呈部分充盈。造影剂通过狭窄的二尖瓣口呈窄带状影。

2.二尖瓣关闭不全 二尖瓣病变中,约有一半是二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency),而单纯二尖瓣关闭不全少见。

二尖瓣关闭不全,左心室收缩时,部分血液反流至左心房,使左心房血量增加而扩张。如左心房代偿功能不足,则肺瘀血即很显著。左心房因为接受由肺循环回流的血液和由左心室反流的血液,负担加重而肥厚,严重时可发生左心衰竭

二尖瓣狭窄


二尖瓣狭窄


二尖瓣狭窄


图3-2-15 二尖瓣狭窄

A.右前斜位:右心室增大,肺动脉段突出(↑),心前间隙变窄(↑),左心房轻度增大;B.后前位:心增大,呈二尖瓣型,右心室增大,肺动脉段突出,左心耳增大,出现第三弓(↓),有肺瘀血表现;C.左前斜位:右心室增大,左心房增大不明显;左心室不增大。

轻度二尖瓣关闭不全患者可无症状,中度以上乏力和心悸,劳动时有呼吸困难,也可有咯血等。听诊心尖区有收缩期吹风样杂音,且可传导至腋中线

X线表现(图3-2-16),二尖瓣回流较轻,心代偿功能良好时,心大小和形状无明显改变,仅见左心房和左心室轻度增大,当二尖瓣回流在中度以上,心肌代偿功能较差时,则左心房明显增大,在心室也增大,透视下可见左心室收缩时因瓣膜关闭不全而左心房有强烈的搏动。肺有瘀血,右心室亦可增大。主动脉球正常或略小。

左心室造影可见造影剂逆流入左心房。根据造影剂进入左心房的多少和左心房腔的大小可以估计关闭不全的程度。

二尖瓣关闭不全并狭窄


图3-2-16 二尖瓣关闭不全并狭窄

心增大呈二尖瓣型,右心室增大,肺动脉

段突出,左心耳增大,有肺瘀血

慢性肺原性心脏病


图3-2-17 慢性肺原性心脏病

心呈二尖瓣型,右心室增大,肺动脉突出,但无左心耳增大。肺动脉扩张,尤以右下肺动脉为明显,有肺门截断现象,说明有肺动脉高压肺纹理增强,肺透明度增加,膈平而低,说明有慢性支气管炎肺气肿

参看

32 心、大血管疾病X线表现与诊断 | 慢性肺原性心脏病 32
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