内分泌学/甲状腺机能减退症

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内分泌学

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甲状腺机能减退症系甲状腺激素合成与分泌不足,或甲状腺激素生理效应不好而致的全身性疾病。若功能减退始于胎儿新生儿期,称为克汀病;始于性发育前儿童称幼年型甲减;始于成人称成年型甲减。

【病因】

一、原发性甲减 由甲状腺本身疾病所致,患者血清TSH均升高。主要见于:①先天性甲状腺缺如;②甲状腺萎缩;③弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎;④亚急性甲状腺炎;⑤甲状腺破坏性治疗(放射性碘,手术)后;⑥甲状腺激素合成障碍(先天性酶缺陷,缺碘或碘过量);⑦药物抑制;⑧浸润性损害(淋巴性癌,淀粉样变性等)。

二、继发性甲减 患者血清TSH降低。主要见于垂体病垂体瘤、孤立性TSH缺乏;下丘脑综合征下丘脑肿瘤、孤立性TRH缺乏。

三、周围性甲减  少见,为家庭遗传性疾病,外周靶组织摄取激素的功能良好,但细胞核受体功能障碍或缺乏,故对甲状腺激素的生理效应减弱。

临床表现

一、成年型甲减 多见于中年女性,男女之比均为1:5,起病隐匿,病情发展缓慢。典型症状如下:

(一)一般表现 怕冷皮肤干燥少汗,粗厚、泛黄、发凉,毛发稀疏、干枯,指甲脆、有裂纹疲劳嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝,轻度贫血体重增加

(二)特殊面容 颜面苍白而蜡黄,面部浮肿,目光呆滞,眼睑松肿,表情淡漠,少言寡语,言则声嘶,吐词含混。

(三)心血管系统 心率缓慢,心音低弱,心脏呈普遍性扩大,常伴有心包积液,也有久病后心肌纤维肿胀,粘液性糖蛋白(PAS染色阳性)沉积以及间质纤维化,称甲减性心肌病变。患者可出现明显脂代谢紊乱,呈现高胆固醇血症高甘油三酯血症以及高β-脂蛋白血症,常伴有动脉粥样硬化症,冠心病发病率高于一般人群,但因周围组织的低代谢率,心排血量减低,心肌氧耗减少,故很少发生心绞痛心力衰竭。有时血压偏高,但多见于舒张压心电图呈低电压,T波倒置,QRS波增宽,P-R间期延长。

(四)消化系统 患者食欲减退便秘腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏

(五)肌肉关节系统 肌肉收缩与松弛均缓慢延迟,常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢,骨形成与吸收均减少。关节疼痛,活动不灵,有强直感,受冷后加重,有如慢性关节炎。偶见关节腔积液

(六)内分泌系统 男性阳萎,女性月经过多,久病不治者亦可闭经。紧上腺皮质功能偏低,血和尿皮质醇降低。原发性甲减有时可同时伴有自身免疫肾上腺皮质功能减退和/或Ⅰ型糖尿病,称Schmidt综合征

二、克订病 患儿痴呆,食欲差,喂食困难,无吸吮力,安静,少哭闹,嗜睡,自发动作少,肌肉松弛,面色苍白,皮肤干燥,发凉、粗厚,声音嘶哑,腱反射弱。有发育延迟。

三、幼年型甲减 幼年患者表现似克订病。较大儿童则状如成人型甲减,且生长发育受影响,青春期发育延迟,智力与学习成绩差。

无论何种类型的甲减患者,当症状严重,得不到合理治疗,在一定情况下,如感染,寒冷,手术,麻醉或使用镇静剂时可诱发昏迷,特殊粘液水肿性昏迷。患者先有嗜睡,体温不升,甚至低于35ºC,血压下降,呼吸浅慢,心跳弱而慢,肌肉松弛,腱反射消失,可伴休克,心肾功能衰竭而危及生命。

实验室检查

一、一般检查 ①血常规常有轻、中度贫血,属正细胞正色素性,小细胞低色素性或大细胞型。②血糖正常或偏低,葡萄糖耐量曲线低平。③血胆固醇甘油三酯和β-脂蛋白增高。

二、甲状腺功能检查 ①基础代谢率降低,常在-30—-45%以下;②甲状腺摄碘率低于正常,呈扁平曲线;③血清T4降低,常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下,FT4常<9.11pmol/L(7.08pg/ml);血清T3与FT3亦可有不同程度降低,但轻中度患者有时可正常,血清rT3可低于0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

三、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能检查 ①血清TSH测定,正常人多<10mu/L(10μu/ml),在原发性甲减中,TSH>20mu/L(20μu/ml);继发性甲减则显著降低,可<0.5mu/L(0.5μv/ml),②TSH兴奋试验,皮下注射TSh 10单位后,如甲状腺摄131碘率明显升高,提示为继发性甲减,如不升高,提示为原发性甲减。③TRH兴奋试验,静脉注射TRH200~500μg后,如血清TSH呈延迟增高反应,提示病变可能在下丘脑水平,如无增高反应,病变可能在垂体,如TSH基础值较高,TRH注射后更高,则提示病变在甲状腺。

四、X线检查 作头颅平片、CT磁共振脑室造影,以除外垂体肿瘤、下丘脑或其他引起甲减症的颅内肿瘤。原发性甲减,垂体与蝶鞍可继发性增大。

五、甲状腺自身抗体检查 病因与甲状腺自身免疫有关者,患者血中抗甲状腺微粒体抗体(TMA)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)可增高。

【治疗】

甲减症需用甲状腺激素剂替代治疗,而且常为终身治疗。甲状腺制剂有左旋甲状腺素钠(L-T4),三碘甲状腺原氨酸(L-T3)及甲状腺片,三者强度比大约为0.1mgT4=25μg,T3=40mg甲状腺片,此外尚有Euthroid(每片含T40.06mg,T315μg),Thyrolar每片含T40.05mg,T312.5μg)。国内常用制剂为甲状腺片。

剂量及用法,①甲状腺片,开始剂量20~40mg/日,每周增加20mg/日,直至秦效。一般先浮肿消退,然后其他症状相继改善或消失。获满意疗效后,摸索合适的维持量,长期服用。②L-T40.05-0.1mg/日,每4~6周增加0.05mg,完全替代剂量为0.1~0.2mg/日。 ③L-T350~100μg/日,分~3次服用,本药吸收迅速,作用强大,对敏感的甲减病人不利,一般不常规单独应用。④1岁以上儿童每日剂量按T42.8~4.4μg/kg口服,或有相当剂量的甲状腺片(0.1mgT4相当40mg甲状腺片)。1岁以下婴儿剂量需增加,每日按T410μg/kg口服。

贫血患者除甲状腺制剂替代治疗外,应按贫血类型补充铁剂,维生素B12叶酸或肝制剂等。胃酸缺乏者应补给稀盐酸

粘液水肿昏迷患者应即刻静脉注射L-T340~120μg,以后每日μg,分~3次注射,或用L-T4200μg即刻注射,以后每日μg,如无注射剂,可将上药溶解后注入胃管,每4~6小时一次,剂量同上。此外应注意保暖,给氧,保持呼吸通畅,输液不宜过快,感染时可输注氢化可的松200~300mg,并应用抗菌素感染。

(赵伯钦)

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