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妇科疾病病理机转,可以概括三个大方面:脏腑功能失常影响冲任为病;气血失调影响冲任为病;直接损伤胞宫影响冲任为病。

妇科病机内科外科等其他各科病机的不同点,就在于妇科病机必须是损伤冲任(督带)的。在生理上胞宫是通过冲任(督带)和整个经脉联系在一起的,在病理上脏腑功能失常、气血失调等只有损伤了冲任(督带)的功能时,才能导致胞宫发生经、带、胎、产、杂诸病。历代医家多是以此立论的。《诸病源候论》论妇人病,凡月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论,全部以损伤冲任立论;《校注妇人良方》称:“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致,盖冲任之脉为十二经之会海。”《医学源流论》说:“凡治妇人,必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中,上循背里,为经脉之海,此皆血之所从生,而胎之所由系,明于冲任之故,则本源洞悉,而候所生之病,则千条万绪,以可知其所从起。”李时珍更明确地说:“医不知此,罔控病机。”说明必须突出“冲任损伤”在妇科病机中的核心地位。本节仅就主要病理机制予以叙述。

一、脏腑功能失常影响冲任为病

1.肾,肾藏精,主生殖,胞络系于肾。若肾气不足,则冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂;冲任不固,胎失所系,可致胎动不安;冲任不固,封藏失职,可致崩漏;冲任不固,血海失司,蓄溢失常,可致月经先后无定期;冲任不固,不能摄精成孕,可致不孕等病。若肾阴亏损,则精亏血少,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经;冲任血虚,胞脉失养,可致经断前后诸证;冲任血虚,不能凝精成孕,可致不孕。若肾阴亏损,阴虚内热,热伏冲任,迫血妄行,则致月经先期、崩漏等。若肾阳不足,冲任失于温煦,胞脉虚寒,可致妊娠腹痛、胎动不安、不孕等;经期血气下注冲任,命火愈衰,可致经行泄泻气化失常,湿浊下注冲任,带脉失约,可致带下病;孕期冲任养胎,胎阻气机,湿浊泛溢肌肤,可致妊娠肿胀等病。

2.肝肝藏血,主琉泄,性喜条达。若情志不畅,肝气郁结,则血为气滞,冲任失畅,血海蓄溢失常,可引起月经先后无定期;冲任失畅,胞脉阻滞,可引起痛经、闭经等。若肝郁化火,热伤冲任,迫血妄行,可引起带下病、阴痒等。若肝气犯胃,孕期冲脉气盛,挟胃气上逆,可引起妊娠呕吐。若肝血不足,孕后血聚冲任养胎,肝血愈虚,肝阳偏亢,可引起妊娠眩晕,甚则肝风内动,发为妊娠痫证

3.脾脾主运化,司中气,与胃同为气血生化之源。若脾气不足,则冲任不固,血失统摄,可致月经先期、月经过多、崩漏等;冲任不固,胎失所载,可致胎动不安、胎漏、堕胎、小产等;冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂。若脾虚血少,化源不足,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经等;冲任血虚,胎失所养,可致胎动不安、堕胎、小产等。若脾阳不振,湿浊内停,下注冲任,带脉失约,任脉不固,可致带下病;湿浊内停,孕期冲脉气盛,挟痰饮上逆,可致妊娠呕吐。

4.心心藏神,主血脉。若忧思积念,阴血暗耗,心气不得下达,冲任血少,血海不能按时满盈,可致月经过少、闭经;营阴不足,神失所养,可致脏躁、经断前后诸证。

5.肺肺主气,主肃降,朝百脉而通调水道。若阴虚肺燥,经期阴血下注冲任,肺阴愈虚,虚火上炎,损伤肺络,以致经行吐衄;孕期肃降失职,则致妊娠咳嗽。若肺气失宜。

水道不利,可发生妊娠肿胀、妊娠小便不通、产后小便不通。

二、气血失调影响冲任为病

气血失调,是妇产科疾病中一种常见的发病机理。由于经、孕、产、乳都是以血为用,而且皆易耗血,所以机体常处于血分不足、气偏有余的状态。《灵枢,五音五味》说:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”由于气血之间是相互依存、相互滋生的,伤于血,必影响到气,伤于气,也会影响到血,所以临证时应该分析是以血为主,或以气为主的不同病机。一般说来,情志变化主要引起气分病变,如《素问.举痛论》说:“百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱,劳则气耗,思则气结,”而寒、热、湿邪则主要引起血分病变,如《素问.调经论》说:“寒湿之中人也,皮肤不收,肌肉坚紧,荣血泣(涩),”《素问.阴阳应象大论》说:“热盛则肿。”说明了寒、热、湿邪主要伤于营血。明确这一病机要点可以为审因论治提供线索;兹将气血失调具体病机分述如下。

1.情志变化常引起气分病变气逆,冲气随之而上,孕期可出现妊娠呕吐;经期气逆血上,可出现经行衄血气虚下陷,则冲任不固,血失统摄,可致经行先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;冲任不固,不能载胎,则胎动不安;冲任不固,系胞无力,则子宫脱垂。气结、气滞则血滞,冲任失畅,血行迟滞,可致经行后期、痛经、经闭,甚则血结成块,而致症瘕

2.寒热湿邪常引起血分病变寒与血结,血为寒凝,冲任失畅,可致月经后期、月经过少、痛经、闭经、症瘕、产后腹痛等。热与血搏,损伤冲任,迫血妄行,可致月经先期、月经过多、崩漏、经断复来、堕胎、小产、产后发热、恶露不绝等。湿伤于血,遇热则化为湿热,损伤任带二脉,可致带下病、阴痒等;逢寒则化为寒湿,客于冲任,血行失畅,可致痛经、闭经等。

三、直接损伤胞宫影响冲任为病

经期产时,忽视卫生,感染邪毒,搏结胞宫,损伤冲任,可致月经不调、崩漏、带下病、产后发热等。久居湿地,或冒雨涉水,寒湿之邪侵袭胞宫,客于冲任,血为寒湿凝滞,可致痛经、闭经、症瘕等。外伤(含官腔手术创伤)或房事不节,可直接伤及胞宫,冲任失调,导致月经不调、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等。

综上所述,三种病机不是孤立的,而是相互联系、相互影响的。如脏腑功能失常,可导致气血失调;气血失调,也能使脏腑功能失常;同样直接损伤胞宫,可能导致脏腑功能失常、气血失调。总之,不论何种致病因素损伤了机体,不论病变起于哪个脏腑,是在气还是在血,其病机反应总是整体的,都是损伤了冲任(督带)生理功能才发生妇产科疾病的。懂得这些,才能从错综复杂的变化中,找出经、带、胎、产、杂等诸病病机的关键所在,最后作出比较正确的诊断。

32 妇科病因 | 妇科疾病的诊断要点 32
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