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病位,指病变的部位。人是一个有机的整体,机体的表里之间、脏腑之间,均有经络相互沟通联络。因此,某一部位的病变,可以向其他部位波及扩展,引起该部位发生病变,称之为病位的传变。常见的病位传变包括表里之间与脏腑之间传变两个方面。

一般地说,外感病发于表,发展变化过程是自表人里、由浅而深的传变,所以外感病的基本传变形式是表里之间的传变。内伤病起于脏腑,发展变化过程是由患病脏腑波及影响其他脏腑,所以内伤病的基本传变形式是脏腑之间的传变。

掌握病位的传变规律,对临床有着重要的指导意义。临证时运用动态的观点对待疾病,在病已发而未深,微而未甚之时,便能见微知著,掌握病势发展趋向,从而抓紧时机进行治疗,可以防止疾病的发展与传变,将疾病治愈在初期阶段。

(一)表里出入

表里出入,又称表里传变、内外传变。它代表病变部位的深浅,标志着病理变化的趋势。表里传变可分为表邪人里(或由表人里)和里病出表(或由里出表)两种形式。

表与里,具有相对的含义。以整体而言,则肌肤为表,内在的脏腑组织器官为里。以经络与脏腑相对而言,经络为表,脏腑为里;以脏腑相对而言,腑为表,脏为里;以经络而言,三阳为表,三阴为里。在三阳之中,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。但作为辨证纲领的表证和里证,一般是指肌肤和脏腑而言的。

六淫之邪,首先犯表;七情过激,饮食劳倦,则病起于内。即所谓:“故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则人六腑,阴受之则人五脏”(《素问.太阴阳明论)),病在表,多见邪在经络肌腠症状;病在里,多见脏腑的症状。一般而言,病在表者多较轻浅,病在里者多较为深重。

人体的脏腑经络,原是表里相通的,疾病也在不断变化和发展之中,所以病在表的可以入里,病在里的也可以出表。病邪由表人里,一般都是按皮毛一络脉一经脉一脏腑的规律而依次相传的:如“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝……诸痹不已,亦益内也”(《素问.痹论》)。反之,扁在里,也可出表。如温热病变,内热炽盛,而汗出热解或疹病透发于外,即为里病出表。

表里互传的机制,主要取决于邪正双方势力的对比。正不胜邪,则表邪可以入坚内陷;反之,正胜邪却,则里证可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人里者,多为病进之象;由里出表者,多为向愈之兆。故曰:“伏温由阴而出于阳,于病机为顺,若病发于阴而溃于阴,不达于阳,此病机为逆”(《温热逢源》)。

此外,在伤寒病机传变中,其病邪之出入,尚须经过半表半里阶段,即外邪由表内传而尚未人里,或里邪透表又尚未至表的病理阶段。少阳居于太阳、阳明之间,邪传少阳,则病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病变亦称半表半里之病变,其病机即为邪入少阳,正邪分争,少阳枢机不利,胆火内郁.进而影响及胃。故临床常以往来寒热胸胁苦满口苦咽千、目眩默默不欲饮食心烦喜呕等症为特点。

(二)外感疾病的传变

1.六经传变:关于六经传变规律,《素问.热论》仅指出:“伤寒一日,巨阳受之”,“—二日,阳明受之”,“三日,少阳受之”,“四日,太阴受之”,“五日,少阴受之”,“六阳,厥阴受之”,以示为之次第。故曰:“一日、二日、三四五六日者,犹言第一,第二、第三四五六之次序也。大要譬如计程,如此立个前程的期式约摸耳,非计日以限病之谓”(《伤寒论条辨》)。汉.张仲景在《伤寒论》中系统地论述了外感疾病的发生发展规律,创立了完整的六经传变理论。本节所说的六经传变就是指此而言。

六经传变的一般规律:六经之中,三阳主表,三阴主里。三阳之中,太阳为一身之藩篱,主表,阳明主里,少阳主半表半里;三阴之中,太阴居表,以次为少阴、厥阴。外邪循六经传变,由表人里,渐次深入。即太阳一阳明—>少阳—>太阴一少阴—)厥阴。如风寒初客于表,出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等为太阳病。若邪气人里,出现但热不寒,不恶寒、反恶热口渴,汗出,甚而腹满硬痛拒按、大便秘结或热结旁流,神昏谵语等则为阳明病。若邪正交争于半表半里,出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、目眩、脉弦等则为少阳病。三阳经病以热证实证为主,邪气虽盛,正气未衰。若正气已衰,抗邪无力,则病人三阴:如脾虚湿胜而现腹满而吐、食不下、自利、时腹自痛、脉缓弱者,称之为太阴病。如病及心肾而现“脉微细,但欲寐”者,称之为少阴病。由于患者体质不同,少阴病又有寒化和热化之分。寒化证为少阴虚寒本证,除上述主证外,尚有四肢厥逆下利清谷恶寒蜷卧等;热化证则尚有心烦不得卧等。病人厥阴,及于肝、胆、心包三焦,以寒热错杂为其病机特点,出现消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止等。这种传变规律反映了疾病由表人里,由阳人阴,由轻而重的发展趋势。

六经传变的特殊规律:六经传变不完全按着六经次序循经相传,还有一些特殊的传变形式。

越经传:越经传是不按六经次序而传变。如由太阳而传至太阴。

②表里传:表里传是表里两经相传。如由太阴而传至阳明。

③直中:凡病邪不经三阳经传人,而直接出现三阴经症候者,称直中。如直中太阴或少阴,以直中太阴为多。因素体脾胃阳虚,所以发病即现太阴症状,称之为直中太阴。

合病:两经或三经同时发病,因而两经或三经症候同时出现,而无先后次第之分者,称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。

并病:一经症候未罢又出现另一经症候者,称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在,而后一经症候又具备的条件下,两经交并为病,而有先后次第之分。

2.卫气营血传变:温病学中关于卫气营血的传变规律有顺逆之分。

(1)顺传:在卫气营血传变中,顺传是指病邪由卫传气,由气传营,由营传血。这种传变规律,反映了温热病由表入里,由外而内,由浅人深,由轻而重的疾病演变过程,揭示了病变的不同程度和阶段。一般来说,病在卫分为病势较轻浅,病位在皮毛和肺,以发热恶寒为其临床特点。病在气分为邪已传里,病势较重,病位在肺、胸膈、胆、胃肠、脾,以但热不恶寒为其临床特点。病在营分为邪已深入,病势更重,病位在心和心包,以舌质红绛、心烦不寐为其临床特点。病在血分为邪更深入一层,最为严重,病位在心、肝、肾,以舌质红绛及耗血、动血、阴伤、动风为其临床特点。

由于病邪性质、感邪轻重和体质不同,温病在传变过程中,亦有不出现卫气营血全程传变者:有初起邪在卫分,治后即愈,不复传里的;有起病不从卫分而直中气分或营血的;还有卫气同病、营卫合邪、气血两燔的;更有病邪先人营血,后传出气分,但未得清解,又复人营血等。如春温、暑温、伏暑等,卫气营血传变过程的阶段性表现很不明显。至于湿温,湿多热多,化热化燥,传变无定。

(2)逆传:在卫气营血传变中,肺卫病邪,邪不外解,不传气分,由肺而径自内陷心包,称为“逆传”。其病剧变,病势凶险。;

3.三焦传变:在温病学中,三焦病变的传变规律,一般多由上焦手太阴肺开始,由此而传人中焦为顺传,如由肺而传人心包则为逆传。中焦病不愈,多传人下焦肝肾。故温病由口鼻而人,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦脾胃。中焦病不治,即传下焦肝肾。始于上焦,终于下焦。这是一般的规律,但并不是固定不变的,在传变过程中,有上焦证未罢而又见中焦证的,亦有中焦证未除又出现下焦证的等等。

(三)内伤杂病的传变

1.经络之间的传变:经脉之间阴阳相贯,如环无端,是一个有机整体。所以,一经有病必然传至他经,或影响相联的其他各经,如足厥阴肝之经脉,布胁肋,注肺中,故肝气郁结,郁而化火,肝火循经上犯,灼伤手太阴肺经,即所谓木火刑金,而出现胸胁灼痛咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺两经之证。或直接影响表里相合之经,如手少阴心经手太阳小肠经互为表里,心火炽盛,可移热于小肠而致小肠实热,出现小便黄赤或尿血尿道灼热疼痛等。

2.经络脏腑之间的传变:一为由经脉传至脏腑。“邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,人舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,人舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤,此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也”(《素问.缪刺论》)。这是邪气由浅人深,由经脉而脏腑传变的一般规律。如风寒之邪客于手太阴肺经等,必内舍于肺而致肺失宣肃,发生咳嗽、喘促等。故曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食人胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳”(《素问.咳论》)。一为由脏腑传至经脉。如“肺心有邪,其气留于两肘”(《灵枢.邪客》),故心肺有病会通过其所属经络的循行部位而反映出来,出现胸痛、臂痛等。

3.脏腑之间的生克制化传变:脏与腑互为表里,二者之间的传变,或由脏及腑,或由腑及脏。一般说来,由腑及脏,其病较重,脏病难治;由脏及腑,其病较轻,腑病易医。关于脏与腑之间的病理关系前已述及,不再重复。这里只就五脏之间的病理传变规律概述如下:

五脏疾病的传变与五行生克制化规律有密切联系。其传变的一般规律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四个面,再加上本脏自病,则为五种不同情况。故曰:“病有虚邪,有实邪,有贼邪,有微邪,有正邪……从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪”(《难经.五十难》)。所谓“后来”、“前来”,就是生我、我生的母子传变关系:后来为生我之母,即母病及子;前来为我生之子,即子病及母。“所不胜釆”,“所胜来”是克我、我克的关系:所不胜为克我者,“所不胜来”即相乘传变;所胜为我克者,“所胜来”即相侮传变。“自病”则为病邪直中本脏,并非由于他脏传变而来。

五脏之间的这种病理传变形式又可分为顺传和逆传两种情况。

顺传:一般地说,母病及子和相乘传变谓之顺传。如水能生木,若肾阴不足,导致肝阴不足而肝阳上亢,出现眩晕、眼花、腰膝酸软、头重脚轻之候,即属母病及子,称之为水不涵木。因肾水能滋养肝木,病情虽有发展,但邪气挟生气而来,所以其病虽进而易退。木能克土,若肝气郁结,横逆犯脾,则肝脾不调,而现胸闷胁痛纳呆腹胀等症。木来乘土,属相乘传变,所谓“见肝之病,知肝传脾”(《金匮要略。脏腑经络先后病脉证》)。脏气本已受制,邪气又挟其相制之力而来,贼害必甚。但其病虽甚而易却。

逆传:一般地说,子盗母气和反侮传变谓之逆传。如土能生金,在虚损劳瘵病中,其自上而来者,一损于肺,过于中则不治,故曰:“久咳,损及中州,食减神倦,则肺无所资”(《临证指南医案》)。“久咳便溏,脉虚而数,为肺脾俱病,培补中气为要”(《静香楼医案》)。此为肺病及脾,子盗母气。肺主一身之气,脾乃生气之源,脾虚则生化之机日惫,使虚劳趋于难复之境。故曰:“脾胃一虚,肺气先绝”(《医旨绪余》),所以说子病及母为逆。土本克水,土虚则水反侮土,则土益虚。五更泄泻谓之“脾肾泄”,系肾阳不足,不能温煦脾土,水寒侮土,故下利不已。故曰:“肾之脾,谓之辟阴,死不治”(《素问.阴阳别论》)。辟,反克之义。可见反侮相传亦为逆。

总之,五脏相通,移皆有次,脏腑之间,亢则害,承乃制。所以说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。……故病有五,五五二十五变,乃其传化”(《素问.玉机真脏论》):这是五脏疾病按生克制化规律传变的一般规律。但是体质有强弱,受邪有轻重,病情有万变,治疗有正误,所以疾病的传变也有不以次相传者。因此不能把这种传变规律当作刻板的公式,按图索骥,必须全面观察、灵活运用。

32 疾病传变的概念 | 病性转化 32
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