上腔静脉综合征

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上腔静脉综合征主要指上腔静脉梗阻疾病,表现为上半身血液回流受阻,上腔静脉压升高,形成广泛的上腔静脉侧支循环,产生一系列临床症状下腔静脉梗阻下腔静脉综合征,也叫布加氏综合征,其梗阻部位常在膈肌平面以下的下腔静脉。本章主要讨论上腔静脉综合征外科治疗的风险及对策。

上腔静脉梗阻常见原因为静脉腔外的压迫,例如右上肺纵隔肿瘤恶性肿瘤淋巴腺转移等。上腔静脉良性疾病也并非少见。例如,上腔静脉周围炎症性组织牵拉,炎性淋巴结压迫,升主动脉瘤也可压迫上腔静脉,纵隔炎纤维压迫或牵拉,上腔静脉炎、血栓形成等都可使上腔静脉血液回流受阻。

一、诊断要点

(一) 临床表现

急性发病者,出现严重头痛头晕、头胀,嗜睡憋气等。如短期内上腔静脉完全阻塞,尚未建立侧支循环,则可致上腔静脉压急剧升高,引起颅内压增高,可造成颅内静脉破裂而死亡。多数病例发病缓慢,卧位、低头、弯腰时头胀、头晕,睡眠时鼾声很大。患者诉病前是长脸,后逐渐成为方形脸,颈部变粗。体检:头、颈、上肢充血肿胀睑结膜充血,舌下静脉曲张颈静脉怒张,上肢静脉充盈,胸、腹壁静脉曲张,血流自上向下走行。上腔静脉压可高达4 kPa(30mmHg)以上。

(二)X线检查

X线透视及平片可发现上纵隔右肺上叶、上腔静脉周围有占位影,可能认为上腔静脉有肿块压迫。上腔静脉本身炎症或其周围炎症性病变,则X平片常无阳性发现。

(三)上腔静脉造影

两侧肘静脉穿刺大隐静脉穿刺置管,达上腔静脉梗阻部下方,同时注入造影剂,可显示两侧锁骨下静脉、上腔静脉梗阻的起始部位,也可显示近心端健康上腔静脉。

(四)多普勒超声

可测得上腔静脉梗阻的部位和程度,与周围组织的关系。

(五)CT及磁共振

显示上腔静脉梗阻的部位、程度,并显示右上纵隔占位性病变。

上腔静脉梗阻仅从临床表现常可误诊为心包炎肝硬化、下腔静脉综合征等。上腔静脉造影可确诊。

病例:男,56岁,头晕、头胀、嗜睡3年,随后出现心慌气短腹胀、鼾声大,下肢肿胀加重。曾在多家医院诊为肝硬化、腹水心力衰竭慢性心包炎。体检:心音较弱远、肺无阳性发现。血压17.3/10.6 kPa(129/74.2mmHg), 上肢静脉压3.7 kPa(40mmHg),面部、颈部、上、下肢及球结膜均肿胀、充血,舌下静脉曲张,胸腹壁静脉曲张,血流向下,腹水征阳性,肝在右肋下4横指,较硬。双肝静脉穿刺造影显示两侧无名静脉起始部至右心房仅有纤细的造影剂通过,上腔静脉周围有粗细不等的侧支静脉,确诊为上腔静脉综合征。

分析:病程长,腹水、肝大、下肢浮肿,偶有心功能不全表现的患者,初诊未能考虑到上腔静脉的问题。当上腔静严重梗阻时,奇静脉也受阻,因此上半身血液全靠大量侧支循环流向下半身,汇入下腔静脉回心,下腔静脉血量增加,血液来不及回心,使腹部内脏及下肢血液滞留,可出现腹水、肝大、下肢浮肿等症状。此例提示,如有类似临床现象应考虑到上腔静脉综合征。

二、手术原则

外科治疗的主要目的是,使上半身血液回流到右心房,消除上腔静脉梗阻引起的症状。而胸内手术除上腔静脉先天性膜状狭窄切除术、上腔静脉周围纤维压迫松解术有较满意的效果外,其它手术(如静脉置换术、胸内静脉旁路术)的效果均不甚理想。本章重点阐述大隐静脉-颈外静脉转流术的风险及对策。

三、胸内手术方法的选择

心包外、胸内上腔静脉长约7~8Cm, 其后方2/5周长由壁层心包返折包绕,半固定于胸后壁,上腔静脉在生理状态下有时呈短暂负压,如将管壁柔软的自体静脉、人造血管作为置换或旁路移植代用品,则缺乏周围组织的支撑,代用品出现凹陷,很容易形成血栓。另外,代用品内壁沉积的纤维素滑脱,可致移植物栓塞。近年来有的学者应用带外支架的膨体聚四氟乙烯人造血管作移植物,可避免上述缺点,但远期效果仍不甚满意。我们应用大隐静脉-颈外静脉转流法,获得较好的效果.

四、大隐静脉-颈外静脉转流的风险及对策

双侧无名腔静脉及上腔静脉有广泛阻塞、病情重,估计开胸术不易耐受,手术效果也不肯定,手术过程还会破坏部分侧支静脉,而采用大隐静脉-颈外静脉转流可获良好效果。手术方法是将一侧或两侧大隐藏静脉全长游离并倒转,通过腹、胸壁隧道达颈部,与颈外静脉吻合,使上半身血液经大隐静脉引入股静脉,再至下腔静脉回右心房。

(一)大隐静脉内壁损害,术后血流不畅

下肢静脉曾进行过输液、输血,如曾有静脉炎史,大隐静脉闭塞,大隐静脉长度不够,都不宜做此手术。

(二)游离过程中损伤大隐静脉

大隐静脉需从踝关节腹股沟行全长游离,将所有的属支全部结扎。由于静脉周围留有过多的纤维组织 ,结扎属支距大隐藏静脉过近,并把静脉周围的纤维组织结扎在一起,可造成结扎处静脉狭窄,因此必须将该处纤维组织解剖分离。夹住大隐静脉根部,结扎并切断髁部静脉,应用肝素液(2mg/100ml)从远侧断端加压注入,使静脉扩张,轻轻挤压,充盈静脉,解除狭窄,如有小裂口出血点则用6-0 聚丙烯线缝闭。静脉断端用不同颜色缝线做好内、外侧标志。离断的静脉应细致吻合。操作过程切勿钳夹静脉。

(三)皮下隧道狭窄、出血、弯曲

腹、胸外侧壁隧道,常经4~5个横形小切口(长度约1.5cm)深达皮下组织,用长柄血管钳向上、下分离皮下组织。此过程易损伤皮下扩张的侧支静脉,造成血肿皮下出血扩散、机化纤维化癍痕形成等改变,影响转流静脉通畅。因此,制作皮下隧道时遇见表浅、曲张的属支静脉,宜将血管钳分离略向深部以越过该处静脉,以免分破多支静脉造成上述后果。已做成的隧道内如有少许出血,稍加压迫,将血液从小切口挤出,然后把游离的大隐静脉引入隧道。隧道要取直,宽约1.0cm即可。

(四)转流静脉成角、扭曲

大隐静脉引入隧道后,其起始部与股静脉交界处易打折、成角、扭曲,该处两静脉自然向下成角约50°~60°,必须将邻近纤维组织彻底分离,使两静脉交角加大,大隐静脉呈缓弧形上弯进入隧道。大隐静脉与颈外静脉吻合处易成角、扭曲,颈外静脉是由上外向下内方走行,大隐静脉沿人体纵向上行,在颈外静脉外侧作吻合,则大隐静脉内侧必须剪成斜面,然后用5-0 聚丙烯针线以单纯缝合法吻合。静脉扭曲,主要由于大隐静脉远端标志线左右交错造成。要求在大隐静脉通过隧道时,各横切口内一定要认清静脉内外侧的标志,到达颈部后通过各横切口调整静脉的松紧度,修剪静脉端斜口。静脉通过锁骨前方时,应略松些,避免颈部后仰外转时,因静脉过紧而影响血流通畅。

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