颈部脊髓损伤

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颈部脊髓损伤(injury of cervical spinal cord)是一种非常严重的损伤,常造成死亡或残疾

目录

颈部脊髓损伤的病因

(一)发病原因

颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同,可分为开放伤闭合伤

1.闭合伤 多见于平时,因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动,引起脱位骨折。间接造成脊髓损伤,主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。

2.开放伤 多见于战时的火器伤锐器伤。锐器伤(如刀刺伤)由于椎板的阻挡,损伤常偏于一侧,多引起脊髓的半断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重损伤,多造成脊髓裂断)、椎体伤和椎旁伤(间接造成脊髓损伤,且脊髓部分损伤较多)。火器性脊髓损伤,程度差别很大,可为脊髓震荡挫伤出血、骨折压迫直到脊髓部分或全部裂断。开放伤使硬脊膜穿破,与外界相通,极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染

(二)发病机制

颅脑损伤相似,临床上可分为两大类:

1.伤后即时病理改变 受伤后立即发生损伤平面以下的运动及感觉功能丧失,有以下病理改变:

(1)脊髓震荡:系脊髓受暴力冲击而产生的暂时性功能超限抑制所致,但其外观似无改变,临床表现脊髓休克,其症状与脊髓全部截断不易辨别,但可于数天或3~4周后完全恢复。

(2)脊髓挫裂伤:常由异物、骨折片、脱位椎体直接损伤脊髓,引起挫裂伤或横断伤。损伤的脊髓组织发生水肿、出血或软化坏死。脊髓功能部分或全部丧失。

(3)脊髓受压:突入椎管内的骨折片、移位的椎体、脱出的椎间盘均可挤压脊髓引起淤血缺血、水肿或软化坏死。如果能及早发现,及时手术解除压迫,肢体功能可迅速恢复。如挤压时间过久,则不易恢复。

2.伤后延迟病理改变 受伤后起初神经症状尚轻,以后逐渐加重,其病理改变如下:

(1)脊髓内出血:损伤引起脊髓内小血管破裂出血形成血肿,主要发生在血管丰富的颈髓灰质内。小的血肿可以吸收,大血肿可以向上下蔓延数个节段,若挤压延髓重要生命中枢(呼吸、循环)可致死亡。

(2)脊髓水肿:受伤局部的脊髓组织发生水肿,由于挤压性骨折所造成的局部畸形,可影响血运使水肿加重。

颈部脊髓损伤的症状

视损伤程度和部位而定。

1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪,如果膈肌和肋间肌瘫痪,可发生呼吸困难,常致迅速死亡。

2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪,上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪,患者仅有腹式呼吸,同时伴有括约肌功能障碍Horner综合征

3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪,损伤平面以下各种感觉和反射消失,一般不能恢复。

4.部分损伤时也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫,也可能随脊髓出血水肿的发展,在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡,一般在数天或数周内,脊髓功能可逐渐恢复。

损伤限于脊髓半侧时,可出现Brown-Sequard综合征,即损伤侧发生运动障碍,对侧有痛觉温度觉障碍。

1.病史 有颈部外伤史并伴颈椎脱位骨折

2.临床症状和体征 呼吸形态异常和(或)呼吸困难;肢体感觉异常,肢体运动障碍;有病理反射存在等。

3.影像学诊断。

要全面检查伤员有无休克昏迷、颈部血管、气管颅脑、胸腹脏器的合并伤,按伤情,须先作处理。局部检查注意有无畸形压痛肿胀、肌痉挛血肿开放伤注意伤道方向及位置,有无脑脊液瘘或异物存留。

颈部脊髓损伤的诊断

颈部脊髓损伤的检查化验

1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动,致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。

2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰,不仅可发现骨折、脱位,并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。

3.MRI 对脊髓椎间盘的显示优于CT,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度,以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤,明显优于CT扫描。

4.腰椎穿刺脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。

5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者,如情况允许,应尽早作腰穿和压颈试验,可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。

6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。

颈部脊髓损伤的并发症

1.呼吸运动障碍 当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪,导致呼吸运动障碍,患者可因呼吸困难迅速死亡。

2.脑脊膜感染 脊髓开放伤使硬脊膜穿破,与外界相通,极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染

颈部脊髓损伤的预防和治疗方法

(一)治疗

1.颅骨牵引 闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先作颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者,应先作椎板切除,摘除骨片和解除关节绞锁后,再作颅骨牵引。

进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况,并作腰穿以了解脑脊液通畅情况,确实不能恢复者,再考虑手术探查。

2.手术治疗 扩创缝合、椎板切除减压、清除异物、骨片、血肿、修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。手术指征如下:

(1)伤后出现肢体部分瘫痪,在观察过程中症状继续进展者。

(2)伤后蛛网膜下腔有明显梗阻者。

(3)X线摄片示椎管内有异物或骨折片存留者。

(4)开放性脊髓损伤

3.对症治疗

(1)注意营养,加强护理,防止发生和及时处理褥疮

(2)预防尿路感染:有尿潴留者应留置导尿管或作耻骨上膀胱造瘘,防止尿路感染。

(3)预防肺部并发症:定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难,应早作气管切开术,以保持呼吸道通畅,便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张,防止肺不张

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