颈淋巴结切除术

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原发于耳鼻咽喉部位的癌肿,有颈淋巴结转移时可行根治性切除术。手术的目的是切除颈部的颌下、颏下、颈前、颈浅、颈深的淋巴结,为此,必须将上自下颌骨下缘,下至锁骨,前自颈中线,后至斜方肌这一区域内包括胸锁乳突肌肩胛舌骨肌二腹肌颈内静脉副神经颌下腺等组织,与淋巴结一起切除。对较小的局限性颈部转移性淋巴结,可选用功能性颈淋巴结切除术。对可疑颈淋巴结转移时,可行预防性颈淋巴结切除术。  

目录

适应症

1.耳鼻咽喉部位癌肿有颈淋巴结肿大、质硬、可活动、临床诊断为颈淋巴结转移(或可疑转移),原发部位癌肿已被控制或估计能控制。可行根治性颈淋巴结切除术。

2.颈淋巴结明显肿大、质甚硬、不易推动、临床诊断为较晚期的癌肿转移,但与颈内动脉或椎前筋膜尚无牢固的粘连。原发部位癌肿尚有希望控制,无远处器官癌肿转移。亦可行根治性颈淋巴结切除术。

3.喉癌有颈淋巴结转移时,为了争取治疗时间,根治性颈淋巴结切除术可与全喉截除术同时一期完成。甚至有两侧颈淋巴结转移时,可作双侧淋巴结切除术,惟对侧手术最好推迟于第一次手术后2周进行,使有时间训练压迫颈内静脉,适应颅内静脉回流。

4.对少数病例估计临床上颈淋巴结转移的可能性很大,而又缺乏紧密随访条件,可作预防性切除。

5.对N1局限性颈淋巴结转移,可选用功能性颈淋巴结切除术。  

手术器械

颈部手术常规器械。  

术前准备

1.手术前必须做较详细的体格检查,包括胸透及肝、肾功能检验,疑有心血管系统疾病患者,应作心电图等检查,并与内科会诊作好妥善处理。

2.备血。

3.喉癌患者,如有喉阻塞时,宜术前先行气管切开术。  

麻醉

1.全麻。

2.局麻 阻滞颈深丛及颈浅丛神经,可以达到麻醉效果。但注射麻醉药液有使癌肿扩散的可能,故多不采用局麻方法进行手术。  

手术方法

(一)根治性颈淋巴结切除术

1.体位 为使手术野能得到良好暴露,患者平卧,垫肩,头后仰并转向对侧。

2.切口 常用的有叉形和双叉形切口。叉形切口下端皮瓣血供较好,有利愈合()。双叉形切口能使颈部各三角区充分暴露,有利于广泛切除,其法如下:

⑴第一切口:自乳突尖下,胸锁乳突肌前缘后一横指处起,作一先向下然后向前,直至颈中线时折向下颌骨缘稍带弧形的切口。距离下颌骨缘约1~1½cm。面神经最低分支为下颌边缘神经,位于下颌骨下缘,相当颌外动脉面静脉的表面。切口时,应注意不要将此神经切断,以免造成术侧下唇麻痹

⑵第二切口:于第一切口与胸锁乳突肌前缘交界处,垂直向下,越过胸锁乳突肌,直至锁骨上一横指处。

⑶第三切口:自第二切口终点向前延长至胸骨中点,向后至锁骨外侧()。

3.剥离皮瓣 沿切口于颈阔肌下进行分离,其范围上自下颌骨下缘,下达锁骨上缘,前起颈正中线,后至斜方肌前缘。为了保症皮瓣的血液供应及减轻术后疤痕收缩,宜保留皮下脂肪和颈阔肌,但在颈部浅层淋巴结已有转移时,应将颈阔肌切除。

4.结扎颈外静脉 颈外静脉位于胸锁乳突肌表面,应切断结扎()。

5.切断胸锁乳突下端 沿锁骨上缘,切开颈深筋膜,暴露胸锁乳突肌,与深部组织分离后,于锁骨上1~2cm处,切断其胸骨端及锁骨端,并用粗丝线结扎。

6.结扎颈内静脉下端 将颈内静脉下端与周围组织充分游离,用弯血管钳自颈内静脉深部引入粗丝线,于锁骨上1~2cm处两道结扎后切断,被切断的静脉上、下端,需用丝线再结扎两道,以免结扎线脱落导致严重出血()。

7.切除颈后三角区淋巴组织,将已切断的胸锁乳突肌及颈内静脉向上翻起,暴露肩胛舌骨肌,在其肩胛端结扎切断后翻起,沿锁骨上缘,自下而上切除锁骨上三角区内淋巴组织及脂肪组织。此时需将颈横动脉结扎切断以免出血。

然后,沿斜方肌前缘切除枕三角区的淋巴组织。于斜方肌前缘可见副神经,因庐神经周围淋巴组织丰富,应予切除()。

上述手术操作均沿椎前筋膜进行,将已分离之颈部肌肉、静脉、淋巴结等向上翻起后,可见椎前筋膜及其深部的斜角肌臂丛神经、膈神经等,术中应避免损伤。

8.颈动脉三角区的处理 头颈部肿瘤最易发生颈动脉鞘周围淋巴结转移,因此该处淋巴结的切除应尽量彻底。将已切断之胸锁乳突肌及颈内静脉等沿颈动脉鞘进行分离,向上至舌骨水平,向前至舌骨周围诸肌,术时应避免损伤颈动脉及迷走神经。若转移的淋巴结已与颈动脉粘连时,可沿动脉壁进行分离,以免剥破颈动脉壁()。

9.颏下三角及颌下三角区的处理 沿下颌骨下缘,自下颌骨角至颈中线,切开深筋膜,于中线处,自上而下进行分离,清除颏下三角区淋巴结,使之与自下而上切除的颈部组织块相连。切断二腹肌,暴露颌下腺。将其与邻近淋巴组织一起切除,颌下腺管用丝线结扎后切断。切断二腹肌时应避免将二腹肌后腹下之舌下神经损伤切断()。

10.切断胸锁乳突肌和颈内静脉的上端 颈部各三角区的组织及淋巴结已大部游离后,于乳突尖下1~2cm处切断、结扎胸锁乳突肌,并分离、切断、缝扎颈内静脉上端,将颈部各三角区淋巴结切除()。于颌下区至锁骨上区放置一负压引流管()。缝合皮肤,加压包扎伤口。

如根治性颈淋巴结切除术与全喉截除术同时进行,在颈淋巴组织块取下后,即可开始行全喉截除术。  

(二)功能性颈淋巴结切除术

1.切口 自患侧下颌骨角外缘缘沿胸锁乳突肌前缘向下至胸骨上窝处作弧形切口。如同时作双侧功能性颈淋巴结切除术,则对侧作同样弧形切口,两弧形切口相连成“∪”型。

2.剥离皮瓣 自颈阔肌下分离皮瓣,向前至颈正中线,向后至斜方肌前缘。

3.结扎颈外静脉 分离出胸锁乳突肌上、下端,用两根纱条穿过该肌的上、下端,将其向后牵拉。暴露和切断结扎颈外静脉。

4.清扫颈前各区淋巴组织 自锁骨上方起向上分离出颈内静脉和迷走神经,切断肩胛舌骨肌,分开颈动脉鞘。在保留颈内动、静脉、迷走神经前提下,自下而上清扫颈前各区的脂肪、淋巴组织、筋膜和间隙组织;直至颌下三角区,保留颌下腺、二腹肌和舌下神经

5.清扫颈后各区淋巴组织 将胸锁乳突肌拉向颈前,自锁骨上窝向上清扫颈后各区的脂肪、淋巴组织和筋膜,保留颈横动脉和副神经。

若对侧亦需同时作功能性颈淋巴结切除术,则以相同手术步骤处理。亦可同时进行全喉切除术喉咽切除等手术。  

注意事项

1.颈内静脉损伤或结扎线松脱 颈内静脉管壁菲薄,分离应细致,以免损伤而致严重出血。如静脉壁剥破,应立即将破口之两端压迫,并作修补缝合。

颈内静脉上、下断端的结扎线脱落,除可导致严重出血外,还可能引起空气栓塞。因此,颈内静脉断端,经丝线结扎后,应再用丝线缝扎两道,以免结扎线脱落。

2.转移性淋巴结与颈动脉粘连 如转移性颈淋巴结与颈外动脉粘连,必要时可将颈外动脉结扎切断,与颈淋巴结一并切除。由于结扎颈总动脉或颈内动脉后,可能导致偏瘫,因此要十分慎重,一般不予结扎。有时可沿动脉管壁将粘连的淋巴结轻轻剥离切除。剥离时必须不使颈动脉剥破,但往往不能达到根治。

3.损伤舌神经、迷走神经、舌下神经、膈神经或臂丛 分离、结扎、切断颈内静脉时,注意不要将颈内静脉后面的迷走神经与颈内静脉一起被结扎、切断。

于二腹肌后腹下方有舌下神经横越,手术时不能将其误认为二腹肌肌腱被切断,以免引起同侧舌肌萎缩运动障碍

清理颌下三角区时,在颌下腺附近可见舌神经,切断颌下腺管时,须与舌神经区别。在清理颈后三角区时,应于椎前筋膜前进行,并不宜过深,以免损伤臂丛及膈神经。

4.皮瓣感染坏死 根治性颈淋巴结切除术后,如出现皮瓣感染坏死,可影响伤口愈合。坏死最易发生于皮瓣之尖端处。若剥离皮瓣时保留部分皮下脂肪,于手术过程中,经常用盐水纱布保护皮瓣,则可减少损伤。坏死的皮瓣经妥善处理后,伤口多能逐渐愈合。如坏死面积较大,感染深入,有可能引起大出血,应特别注意。

5.淋巴液外漏 在切除锁骨上三角区组织时不宜过低,以防损伤胸导管,因左侧胸导管位置较右侧淋巴导管高,损伤机会较右侧多。如胸导管误伤,可产生淋巴液外漏,术后伤口有大量淘米水样渗出液漏出,应及时加压包扎,应用抗生素和注意补液,数日内可封闭愈合。若渗出持续不停时,应重行手术寻找结扎。

6.出血 原发性出血多因手术时血管未扎紧或结扎线脱落引起,应重新结扎,术后应预防感染,以免并发继发性出血。

7.纵隔气肿气胸 于切除锁骨上三角区淋巴组织时,分离位置不宜过低,以免误伤胸膜,并发气胸或纵隔气肿。应及时与外科会诊处理。  

术后处理

1.应用抗生素,预防感染。

2.每日换药一次,术后第2~3d拔除引流管,如伤口愈合良好,术后1周左右,可拆除缝线。

3.体力基本恢复后,应鼓励做上肢运动,锻炼臂力,使因切断副神经而产生的上肢运动障碍,及早代偿

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