顽固性心力衰竭

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顽固性心力衰竭是指经常规休息,限制水钠摄入,给予利尿剂和强心剂后,心力衰竭仍难以控制者。顽固性心衰心脏疾病发展至终末期的结果。典型的病人表现为休息或极轻微活动(包括大多数日常生活行为)时,即出现心衰症状,往往需要反复或长时间住院接受治疗。所以,其治疗策略有别于一般心力衰竭。  

目录

临床表现

1.呼吸困难发绀

2.咳嗽、咯白色泡沫痰;

3.右上腹胀痛、胃口差、尿少水肿

4.颈静脉怒张,双肺有湿罗音,肝肿大,肝颈静脉回流征阳性,腹水下肢水肿

5.慢性心脏病体征。  

诊断依据

1.呼吸困难、呈持续性,常不能平卧、咳嗽;

2.食欲差、上腹痛、肝大、腹水、下肢水肿较明显;

3.常有诱因,如感染心律失常风湿活动感染性心内膜炎电解质紊乱

4.心脏相,显示心脏较大;

5.B超,肝瘀血肿大明显。  

治疗原则

1.治疗病因:

2.治疗诱因:如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱;

3.重新审查原有治疗是否恰当;

4.正规的联合抗心衰系统治疗。  

用药原则

顽固性心力衰竭,常来自慢性心力衰竭。确认为顽固性心力衰竭后,重新审查原来的用药,调整治疗方案,以用药框限“A”为主,同时加用“B”项。  

疗效评价

1.治愈:心功能纠正到Ⅰ级;

2.好转:心功能改善Ⅰ级以上,而未达Ⅰ级心功能者。  

治疗指南

根据ACC(美国心脏学院)成人心衰治疗指南的建议,处理顽固性心衰病人时应特别注意:

1.确认诊断:在将病人划归为顽固性心衰之前,应再次确认诊断。如果存在其他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况,或药物治疗方案未达到最佳化,应先解决以上问题,然后再对病人重新评价。

2.减轻钠水潴留:真正的顽固性心衰患者往往因肾脏灌注不足,而对低剂量利尿药反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入(不大于2g/日)外,还多需逐步增加袢利尿剂的剂量,并常常要联合使用作用互补的二线利尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时,常需住院并静脉使用大剂量利尿剂,有时还需联合应用增加肾血流量的药物(如多巴胺多巴酚丁胺等)。在强力利尿的同时,要监测血肌酐尿素氮水平的变化,特别是对正使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的患者。超滤和血滤也是控制钠水潴留的有效方法,同时还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复,因此对肾功能明显恶化或严重水肿难以消除的患者,可采用该治疗方法。

3.神经体液抑制剂的使用:临床试验提示,与轻、中度心衰患者一样,多数顽固性心衰对ACEI及β受体阻滞剂治疗反应良好,且可明显改善临床预后。但同时神

经体液的激活,又是这些终末期心衰患者赖以维持循环稳态的重要机理之一,故顽固性心衰患者对这些抑制剂的耐受性较差,因此在临床实践中应注意:(1)当收缩压<80mmHg或存在周围灌注不良的临床表现时,禁用ACEI及β阻滞剂;(2)当体重达干重,并近期已不需使用静脉正性肌力药时,方可开始使用β阻滞剂;(3)从小剂量开始,密切观察,缓慢增加剂量。另外,近年螺内酯也作为一种神经体液抑制剂用于治疗心力衰竭,在使用过程中应密切监测,防止出现高钾血症

4.使用外周血管扩张剂和正性肌力药:在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时,可静脉使用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺和米力农)以及外周血管扩张剂(硝酸酯类和硝普钠),以改善心脏功能,促进利尿,但一旦临床状态稳定后,应尽快换用口服药。一般不主张同时留置肺动脉导管,监测血流动力学变化。

5.非药物治疗:包括心脏移植二尖瓣修补或置换术、机械辅助装置(如体外反搏、左室辅助泵)等,其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。左室部分切除术心肌成形术都已被证明危险大于获益,因而不推荐使用。  

专家提示

顽固性心力衰竭,可能是多因素造成的,患者在各方面要与医护配合,尤其是严格限制水钠摄入。病后及时到医院进一步诊治,请不要自行乱服药。要治愈顽固性心力衰竭,需要一定时间的观察和药物调整,不能操之过急。经正规、系统治疗无效者可考虑心脏移植或心肺联合移植治疗。

【治疗评估】

临床上需要从4个面加以评估:

①诊断的准确性;②识别可逆诱因;③药物应用是否合理;④对血流动力学进行评估。

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