踝部急性韧带损伤

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关节扭伤较之关节脱位更为多见,踝关节尤其是如此。但踝关节韧带的一般性损伤往往不被人们所重视,实际发病数倍于来就诊的患者。韧带损伤分为部分断裂和完全性断裂两类,前者称为踝关节的扭伤或捩伤,后者可发生踝关节的脱位半脱位三角韧带、下胫腓全部韧带或部分骨间膜同时损伤时,可出现下胫腓分离和距骨向外脱位。临床上以外踝的腓距前韧带损伤和下胫腓前韧带损伤为多见,三角韧带损伤常合并在踝关节骨折脱位中。

目录

踝部急性韧带损伤的病因

(一)发病原因

直接暴力,间接暴力及肌肉拉伤均可致伤。

(二)发病机制

造成踝关节急性韧带损伤的暴力大致分为直接暴力、间接暴力及肌肉拉力等3种,其中以间接暴力为主。多为在高低不平路面或上下楼梯时不慎失足,踝部处于极度内翻跖屈位,使外侧副韧带过度牵拉而引起损伤。轻者使胫腓下韧带部分断裂,重者可使韧带完全断裂并发踝关节半脱位和全脱位。或因踝关节远端超限外翻、外旋直接造成内踝和(或)下胫腓韧带损伤,此类损伤大多与内踝和(或)外踝骨折并存。

踝部急性韧带损伤的症状

1.外踝韧带损伤 外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带。

如前所述,外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右,踝部扭伤时,很容易造成内翻位损伤,加之外侧韧带相对薄弱,所以临床上多见外侧韧带损伤。在外伤时的瞬间,视足的屈伸位置不同,3组韧带的受累亦不相同。如跖屈时以腓距前韧带损伤为多,背伸时则为腓距后韧带损伤,而中间位时以腓跟韧带损伤多见。

(1)腓距前韧带:足在正常承重时,腓距前韧带与距骨的长轴走行方向一致;当踝跖屈时,其走行方向与胫骨纵轴一致,并变得紧张,此时如受到内翻应力时,腓距前韧带即产生撕裂与完全性断裂。

(2)腓跟韧带:当踝关节处于跖屈,如内翻的应力进一步增加时,除产生腓距前韧带损伤外,还可以使腓跟韧带损伤。如果踝关节处于中立位,当踝关节极度内翻位时,则首先可产生腓跟韧带的损伤。腓跟韧带为外踝韧带中的主要结构,较为坚韧,当踝关节处功能位时,起限制足内翻的作用,因而一旦断裂则踝关节外侧间隙增宽。

(3)腓距后韧带:为外踝韧带中最强的一束,主要限制踝关节的过度背伸。腓距后韧带损伤主要因足超限内翻所致。

2.内踝韧带损伤 内踝韧带又名三角韧带,亦分为3束。前方为胫距前韧带,中为胫跟韧带和后方的胫距后韧带。此韧带分为深浅两层,十分坚韧,不易断裂。主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋。大多数情况下,内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致。此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折。但如果暴力来得十分突然,亦可引起三角韧带断裂。其中单纯韧带断裂者少见,多并发有外踝骨折和(或)下胫腓关节分离。

3.下胫腓韧带损伤 下胫腓韧带位于下胫腓关节处,其韧带分为3部分:①前胫腓韧带:起自胫骨,斜向外上方,于腓骨前方为止。②胫腓骨间韧带:自胫骨下端外侧至腓骨下端内侧,实际上为骨间膜的延续,最为坚强。③后胫腓韧带:从胫骨下端后内侧至腓骨下端内侧。下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成,临床上并非少见,但易漏诊;合并三角韧带断裂(伴或不伴外踝骨折)的下胫腓韧带损伤,一般是三角韧带先断裂,以致下胫腓韧带的张应力突然增加,一旦超过其最大限度,则引起断裂。

4.症状 踝关节急性韧带损伤大多有明确的外伤史。临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑关节活动受限及跛行等。将足被动跖屈并内翻时疼痛加重,而背伸和外翻时可使疼痛减轻。当其完全断裂时,踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移。内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血青紫、足运动受限外,内踝后方踝管可有肿胀淤血;下胫腓韧带损伤时,症状与上述相似,但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面。

5.体征 外踝韧带损伤时,检查局部有明显压痛,以外踝下方韧带处最为明显,且多较局限,易与外踝骨折相区别;内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处;下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方。

6.特殊检查 外踝韧带损伤时,足被动内翻,受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧,强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大;内踝韧带损伤,强行外翻患足疼痛加剧,并可能出现韧带断裂处凹陷,固定小腿,前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象;下胫腓韧带损伤时,握住足跟作距骨侧向或旋转运动,可发现距骨活动范围增大。

明确的外伤史,外踝韧带损伤时,踝前方肿胀、疼痛、局部出现压痛,皮下淤斑,跛行等,内踝韧带损伤时,内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血、青紫、足运动受限,下胫腓韧带损伤时,症状与上述相似,但其疼痛,肿胀均在踝关节前方而不在侧面。

X线检查及应力摄片,可间接证实韧带损伤的存在,另外亦可行踝关节造影,亦可间接证实损伤的存在,MRI能够确定血肿的范围,辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度。

踝部急性韧带损伤的诊断

踝部急性韧带损伤的检查化验

1.影像学检查 在拍摄正侧位X线片时,小腿应内旋20°,使踝关节横轴平行于X线片盒(图1),这样使整个关节间隙等宽,胫骨距骨软骨骨板也都平行(A)。从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下线状影的连续对线关系出现台阶可以辨认出腓骨的轻微短缩,也可观察到距骨外移以及外侧间隙增宽(B)。外踝韧带损伤时,常规片上仅见局部软组织肿胀影,如果要使诊断进一步明确,可局麻后再作内翻应力位拍片并与健侧对比。正常胫距内翻角为5°~10°(胫骨下关节面与距骨上关节面足内翻时的角度),如此角大于健侧1倍,表示腓距前韧带断裂;大于2~3倍,则为腓距前韧带和腓跟韧带撕裂;大于5倍,则为外踝韧带完全断裂,此时多合并腓骨远端骨折(C)。侧位前后应力像上距骨无脱位(D),当腓距前韧带损伤后,距骨出现向前半脱位像(E)。

内踝韧带断裂时可在局麻下拍踝关节外翻应力片检查,部分可显示胫腓下关节分离征。

下胫腓韧带损伤时,应作双踝对比拍片,观测双侧胫腓下关节之间距;必要时局麻后应力位拍片,即分别将踝关节置于外翻、外旋、内翻及正常位拍片,如显示胫腓骨分离,无论腓骨有无骨折,则表示三束韧带全部断裂,如腓骨下端在外展位时不外展,仅显示旋转,则表明后胫腓韧带未断裂。也可单将踝关节内翻拍片,若见到胫骨和腓骨间隙增大超过3mm,则说明下胫腓韧带损伤,显示踝关节半脱位

2.特殊检查 踝关节穿刺造影:可发现造影剂自踝关节进入断裂的韧带损伤处。磁共振成像(MRI)检查:MRI具有良好的软组织分辨力,能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围,辨明韧带的撕裂、断裂损伤等。

踝部急性韧带损伤的预防和治疗方法

(一)治疗

1.非手术治疗

(1)外踝韧带不完全断裂:除一般性治疗如早期局部冷敷外,患足应予以严格制动,以有利于韧带的修复。①前腓距韧带不完全性损伤:用小腿石膏固定于外翻、背伸位3~4周,拆石膏后以护踝制动及功能锻炼。②腓跟韧带不完全性断裂:踝关节功能位(90°~100°),外翻状小腿石膏固定4周左右,后续治疗同前。③后腓距韧带不完全性损伤:则用小腿石膏外翻、跖屈位固定4~5周。

(2)内踝韧带损伤中单纯三角韧带不完全性损伤:一般以小腿石膏内翻位固定4~5周。轻度者亦可用宽胶布内翻位固定3周,解除固定后再行理疗及护踝外用。

(3)单纯性下胫腓韧带损伤:采用小腿石膏、并于踝关节上方两侧塑形加压(用双侧手掌部加压),以使其复位。固定4~6周后更换外用护踝。

2.手术治疗

(1)完全性外踝韧带断裂:除因全身情况不佳不能施术者外,原则上均应行韧带修复术。对修复困难的晚期病例,亦可用附近的部分腓骨短肌、大部或全部重建受损之韧带。

(2)并发骨折的三角韧带完全断裂:对断裂的韧带行修补术,对有移位的骨折可同时行开放复位+内固定术(多为张力带或螺丝钉固定术)。术毕以小腿石膏制动4~5周。拆石膏后行功能锻炼及外用护踝。

(3)并发有下胫腓关节分离的三角韧带断裂(多伴有外踝骨折):于手术的同时,用长螺钉将胫腓下关节固定,固定时间一般不超过6周。

(4)并发移位骨折的下胫腓韧带损伤:在对骨折行开放复位及内固定之同时,多选用长螺钉加压固定及复位,术后石膏制动6~8周,并根据骨折愈合情况决定石膏拆除时间。

(二)预后

一般预后良好。

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