足三关节融合术

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足三关节融合术

足三关节融合术是指跟距、跟骰、距舟3个关节的融合手术。术后踝关节仍保持有活动度。手术目的是稳定足部关节,矫正畸形,并恢复其功能。由于这3个关节面位于两个互相垂直的平面上,采用不同的楔形切除,可以矫正足的跖屈、仰趾、内翻、外翻、内收、外展或高弓畸形;两个平面的联合楔形切除,就可以对上述的各种联合畸形作三维矫正。足的畸形种种不同,程度不一,因此,三关节的切骨程度、固定方法也各不有同。术前应充分研究,对不同的畸形作出不同的设计;术中还应根据发现的情况,随时调整,才能收到满意效果。  

目录

适应症

1.由于关节外伤炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体脊柱侧凸腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。  

禁忌症

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。  

麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。  

术前准备

1.足畸形的发生和发展与肌肉瘫痪、肌力不平衡、软组织挛缩、骨畸形等有密切关系。解除软组织挛缩能减少骨质的切除,有利于畸形的矫正和巩固,故应在术前先松解软组织挛缩畸形(如跟腱、跖筋膜、关节囊等的挛缩),或在术中同时进行(跟腱挛缩手术不宜同时进行)。对肌不平衡者,如果任其存在而不予纠正,虽作三关节融合,畸形仍可再发(如胫前肌瘫痪,术后仍可再发足的跖屈、外翻、外展畸形),也应在术中同时或术后施行辅助性的肌腱转移手术。因此,在术前不但要对骨的畸形,还要对肌力、局部软组织、步态和邻近关节功能等情况详细检查与研究,而后才能订出完善的手术计划。

2.长期足的畸形会引起邻近骨与关节的继发性畸形(如膝内、外翻及胫骨旋转性畸形)。这些畸形,最好在术前先予以矫正,才能使足畸形得到正确的矫正;如不能在术前矫正,也应安排在术后短期内进行,不然会影响三关节融合术的效果。

3.在踝关节不稳定时不适宜作单纯的三关节融合术,须加行踝关节融合,否则术后会再发畸形。

4.术前摄足部正、侧位X线片,描出图纸,根据功能位的要求剪叠,可检验手术设计,也便于正确设计骨的切除范围、切除部位与楔形切骨的角度,以及选择手术的方式。

5.术前用温水泡足3日,清洁皮肤,并使皮肤变软,以利手术。  

手术步骤

1.体位 侧卧位,健肢在下屈曲,病肢伸直,足下垫沙袋。

2.切口、显露 全部手术在止血带下进行。用外踝弧形切口,前端起自舟骨前面,后端绕过外踝后缘(见距下关节外侧显露途径)。显露中要注意少作皮下分离,应作同深层组织分离后整层拉开,以保症血运。骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时,应注意保持肌肉的完整,不要损伤来自内侧的神经血管供应支,以便覆盖骨面与填充死腔。向远端翻过该肌,即可显露三关节。

3.切除关节面 如病足无畸形,只需用骨刀切除3个关节的软骨面,使之密切对合即可。一般先切除跟距关节面,其后部显露比较困难,容易有软骨面的遗漏而影响愈合。为了防止遗漏,宜先切断距跟骨间韧带,再切除跟距后关节的距骨前缘突出部分,而后将跟骨内翻,即可充分显露后关节。在直视下切除全部跟距关节软骨面。在切除该关节的内侧时,要小心防止骨刀损伤胫后神经血管束、屈趾长肌腱或甚至穿透皮肤。继之切除跟骰关节面和距舟关节面。距舟关节面呈杵臼形,其内侧面弧形转向后方,较难显露;应使前足尽量内收,并使用弯圆凿顺关节面切除。位于此关节前面的伸趾肌腱及足背血管、神经应轻轻拉开,妥善保护。

4.楔形切骨、矫正畸形 如病足已有骨质畸形,应按术前设计作楔形切骨。先将周围软组织分开保护,然后用与骨宽度相称的扁宽骨刀凿除。凿除骨质的多少应依据畸形的特点而有所不同,原则是畸形突起面多切,楔形的顶角应指向凹面,以能矫正畸形为度。凿下的骨质应保留备作植骨填充用。现将各种足畸形的切骨原则分述如下:

足内、外翻畸形:用跟距关节的侧向楔形切骨为主来矫正畸形。内翻足楔形切骨的基底向外侧,外翻时向内侧。

前足内收、外展畸形:主要以距舟、跟骰关节的侧向楔形切骨矫正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向内侧,内收时向外侧。

跖屈与仰趾高弓畸形:主要用距舟、跟骰关节的背跖向楔形切骨,配以跟距关节的前后向楔形切骨来矫正畸形。严重的跖屈足及瘫痪性跖屈足畸形应采用Lambrinudi手术,也是应用上述方案的原则。即在踝极度跖屈下切除大部分距骨为主的三关节融合,距骨前部嵌入舟骨下部的槽中,使足再无跖屈活动,但仍可具有少量的背屈活动。

5.肌腱转移及植骨 如有肌力不平衡,应同时进行肌腱转移术。在切骨前将须转移的肌腱完全准备好,待切骨畸形矫正后即转移至预定骨的骨内(见肌腱手术)。

6.缝合 畸形矫正后,由专人保持足于功能位置,检查骨切面是否对合良好,有无软组织夹入骨间。如骨对合面有缝隙,应利用切除的松骨质充填。对合面可利用U形钉内固定,记忆合金钉有一定的加压作用更好。最后将伸趾短肌及软组织填入跗骨窦,以消灭死腔,即可逐层缝合。

7.外固定 术后用长腿石膏靴外固定,要很好塑形,以保持矫正后的位置,直至石膏干硬为止,然后在背面或两侧切开。如术后发生水肿影响血运时,可及时松解,以改善血运。  

术中注意事项

1.术中忌用暴力牵拉皮肤,以免术后皮肤坏死继发感染而导致手术失败。切骨矫正后,切口部位如有过剩的皮肤,应予切除,以减少皮肤坏死的机会。

2.骨质切除不足是足畸形不能彻底矫正的主要原因。因此,术中切除骨质要足够,使畸形矫正彻底,对合也容易。应该指出,外固定只能保持矫正后的位置,不能替代矫正骨的畸形。足畸形矫正不足的另一原因是:骨切除后,未能固定在功能位,而被固定在各种畸形位置,以致仍有畸形存在,应注意避免;尤应注意跟骨必须放正,绝不可有内翻,以免日后影响功能。

3.术后假关节的发生率较高,特别是距舟关节。其原因多是软骨面切除不彻底;3个关节面切除不匀,对合不佳,空隙过大;或者有软组织嵌入骨切面之间。为了防止这些因素,切除软骨要彻底,间隙要植骨,对合要紧密。距舟关节的内侧面如难以切除,应在内侧另作辅助的纵形切口,彻底切除软骨面。

4.腓肠肌力弱者宜将舟骨切除,使足向后方移位1~1.5cm,增长后半足的力矩图51-8,以增大肌收缩的效果,达到稳定足部及预防畸形再发的目的。

5.一般在石膏固定后才松开止血带。为了减少出血,要求术中随时处理可见的血管。  

术后处理

术后要抬高病肢,防止水肿。严密观察肢端血运,如有障碍,应及时松解石膏。术后2周拆除石膏,拆去缝线。如发现有轻度畸形,可在麻醉下手法矫正,而后改用短腿石膏靴固定,装配行走支架,早期负重行走。但距骨头、颈大部切除者,有可能发生缺血性改变,应延迟至半年以后负重。外固定应在骨性愈合后才能拆除(一般需3~4个月)。如外固定时间不够,容易发生假关节和畸形再发等并发症

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