肌腱转移术

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肌腱转移术

当一组或一个肌肉因各种原因引起功能减弱或丧失时,可将邻近健全肌肉的肌腱止点转移到合适部位,使平衡失调的肌力恢复较好的平衡,以改善功能,预防畸形的发生,此即肌腱转移术。临床多用于脊髓灰白质炎后遗症的治疗。手术目的是:

1.替代瘫痪的肌肉,恢复肢体功能 对少数作用单纯的肌肉发生瘫痪时,肌腱转移可以替代其作用,恢复肢体功能。如股四头肌瘫痪,可以利用股二头肌半腱肌腱作替代转移。

2.调整肌力平衡,预防畸形发生 对12岁以下的病人,部分肌肉瘫痪后尚未发生畸形者,或虽已发生畸形,但还不是固定性畸形,通过软组织手术可被矫正者,肌腱转移可以调整肌力平衡、改善功能,并可以预防畸形的发生或发展;以后作关节融合术或其他永久性稳定手术时,可以减少骨质的切除,矫形容易完善,疗效能有保症。

3.辅助骨性矫形手术,防止畸形复发 对部分肌肉瘫痪,已发生骨性畸形,在12岁以上者,施行骨的矫形手术时,应辅以肌腱转移,以改进肌力平衡,防止畸形复发。  

目录

适应症

1.急性脊髓灰白质炎后遗症 经非手术疗法2年,瘫痪肌肉功能不恢复,有条件者可施行肌腱转移术。

2.周围神经损伤引起一组或一个肌肉的瘫痪,影响肢体功能或有进行性畸形发生,周围神经损伤又无法修复或修复后无效者,可行肌腱转移术。

3.外伤所致的肌腱缺损不能修复而又影响肢体功能者。

4.少数痉挛性瘫痪严重影响功能者,可采用肌腱转移来调整肌力平衡以改善功能。  

手术必备条件

1.转移肌肉必须是健全的,并有足够的肌力,能担负起转移后的新功能。肌腱的长度要充分,能转移到预期的新止点。肌肉被转移后肌力必有所减弱。因此,用功能相近的肌肉转移时(如胫前肌瘫痪用腓长肌转移),其肌力最少应有4级;若用功能相反的对抗肌转移时,其肌力必须正常。将肌力不足的肌肉勉强转移,将有弊无利。

2.肌腱转移术效果能否满意,要一靠转移肌腱的肌力,二靠转移后积极的功能训练。肌力的检查和功能训练都需要病人的合作和主动配合,否则必将影响手术的效果。因此,手术应在病孩能很好合作时(一般最少在5岁以后)才能施行。  

术前准备

一组或一个肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,日久必然引起畸形,以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查,仔细分析,进行下列必要的准备:

1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同,由于瘫痪日期的长短,重力的影响,使用的多少以及畸形足的负重,可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性,甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此,必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解,并充分估计转移后会不会发生新的不平衡,和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况,收到预期的效果。否则,很有可能使原来的畸形没有得到矫正,反而又引起另一种畸形。

2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形,必须在腱转移前先予矫正,或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的,也是不可能的。只有在畸形被矫正后,转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

3.肌肉瘫痪后,肌力平衡失调,肢体功能受到一定的影响,以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩,肌力也相应减弱,关节活动也有所受限。所以,在术前应加强锻炼,辅以理疗等,使功能尽可能恢复,肌力达到4~5级,以保症手术的效果。

4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝,术前需用温水泡脚,使皮肤变软、清洁,以利手术。  

麻醉

下肢的手术:儿童多采用基础麻醉骶管麻醉,成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉上肢的手术:小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻,成人用臂丛麻醉。如果病人合作,最好采用局麻,既安全,又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况,和调整转移肌腱的松紧程度,以保症手术效果。  

手术基本原则

为保症肌腱转移术的成功,手术的设计、操作与术后应注意下列事项:

1.术中必须严格遵守无菌原则,以防感染;虽有轻度的感染,也会引起肌腱周围的粘连而使手术失败。

2.术中操作必须仔细轻巧,减轻损伤。肌腱的光滑表层及腱系膜要尽量保留,不要乱夹、乱压、乱擦,并经常用湿纱布包绕保护以防干燥。这样才能避免或减少与周围组织粘连。对肌肉的神经血管供应更不能损伤,一般神经、血管支均在肌肉的上半部进入,因此,在分离肌腹时,尽量不要超过该肌腹的中点之上。

3.转移肌腱必须取道直线方向,才能直线牵拉,发挥其最大效能。因此,应尽量分离肌腹,使肌腱能通过直线隧道到达新的止点。例如在代股四头肌手术,如果腘绳肌腹向上分离不足,转移后,牵拉髌骨的方向将会向后多于向上,肌肉收缩的效能就会受到影响。

4.转移肌腱经过的隧道必须滑动无阻。为达到此要求,除肌腱取道直线外,尚需注意隧道的宽敞,如有骨棱或筋膜边缘的阻碍,应予清除。一般多采用被替代腱的腱鞘为隧道,或在皮下脂肪层中另作隧道。前者较后者为好,但后者可以随意调整其直线方向,比较灵活,临床较多采用。

5.转移肌腱必须有一个牢靠的新止点,才能充分发挥转移肌的牵拉作用。临床常用的有2种固定法:

⑴腱至腱固定法:用邻近的正常肌腱转移缝合到瘫痪的肌腱上,以替代瘫痪肌的功能;或将瘫痪肌腱的远端缝合到邻近正常的肌腱上,由其兼管功能图1。其优点是瘫痪肌腱的止点不用更改,肌腱的长度有保症;但其缺点是瘫痪肌腱有延展性,日久有可能影响肌肉的收缩效能。因此临床上仅用于上肢、指、趾等部位。儿童的瘫痪肌腱发育不好,不宜用此法。腱至腱固定多用穿孔缝合法图2。

⑵腱至骨固定法:这种固定法比较牢靠,肌力作用直接,止点可以根据不同的情况任意选择,临床多采用,特别适用于下肢。固定方法很多,可以固定在骨膜下;或将肌腱固定在凿粗糙的皮质骨上;或将肌腱穿过骨内隧道作腱袢缝合,也可在骨上凿槽,将肌腱固定在槽内;或采用不锈钢丝抽出缝合法缝合肌腱,即用不锈钢丝8形缝合腱端(在其近端加抽出钢丝),从腱端穿出,再穿过骨孔作皮肤外钮扣固定图3。

6.转移肌腱必须保持一定的张力,才能高度发挥肌肉收缩的效能。肌腱张力过松必然无效劳动多,不能充分发挥作用;反之,肌腱张力过紧容易造成缝线裂开,在持久的紧张张力下肌肉反会无力。因此,在固定肌腱时,应先将关节保持在功能位,然后将肌腱轻轻拉紧缝合。

7.采用的转移肌腱最好与瘫痪肌腱是相似功能的,在肌肉训练时比较容易;相反功能的肌腱转移,在训练时期多有不协调的动作,需要耐心锻炼。

8.转移肌腱的拉力应相当于瘫痪肌原有的拉力,才能胜任其新的任务。如力量不足,应另加其他肌腱的转移;或作骨的辅助手术,如加长动力臂以增强转移肌收缩效率,或限制关节的活动幅度,以减少肌肉负担。

9.肌腱转移后应即用石膏托固定,保持肌腱在比较松弛的位置,以保症新止点的愈合。一般,软组织手术固定4周,骨手术需固定6~10周。石膏托需加垫,避免压迫肌腹而引起萎缩。

10.早期锻炼可以避免肌肉的萎缩与粘连。术后应即在石膏固定的保护下练习肌肉收缩,3周后可每日定时除去石膏托,在指导下进行主动和被动的转移肌收缩练习,但须防止反向的拉长活动,以免转移止点裂开。6周后可除去石膏进行锻炼,但仍须限制反向活动。在夜间要用石膏托保护最少2个月。

转移肌腱的运用需要一个逐步熟悉的练习过程,这对恢复功能的好坏也是一个不可忽略的因素。练习活动时,医务人员应给以指导。先让病人练习健侧肢体与转移肌相对应的肌肉收缩,然后,让病人同时练习两侧的同一肌肉的活动,使病人逐步熟悉该肌的活动与产生的动作,最后,让病人单独练习转移肌的活动。如不加指导,病人不知道正确锻炼方法,术后依然不能发挥作用,日久将废用萎缩,影响效果。

11.肌腱转移术大多只是一个暂时性的矫形手术。肌腱瘫痪后,虽说可通过邻近肌腱转移来调整,但总的肌力仍然减弱,难以达到平衡。因此,在病孩长大后,仍需考虑骨与关节的手术(如骨切除术、关节融合术等永久性手术)来保症肌腱转移术的效果,预防畸形的发生与复发,所以术后必须密切随诊。再者,肌腱转移术后,如过度牵伸可使该肌逐渐无力,因此,对一些病人需加用限制活动范围的辅助手术。

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