血液病学/血友病

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血液病学

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血友病是一组先天性凝血因子缺乏,以致凝血活酶生成障碍的出血疾病。其中包括血友病甲(因子Ⅷ、AHG缺乏),血友病乙(因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏)及血友病丙(因子Ⅺ、PTA缺乏)。血友病甲多见,约为血友病乙的七倍。

遗传方式与发病机理

先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传,由女性传递,男性发病,控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体。患病男性与正常女性婚配,子女中男性均正常,女性为传递者;正常男性与传递者女性婚配,子女中男性半数为患者,女性半数为传递者;患者男性与传递者女性婚配,所生男孩半数有血友病,所生女孩半数为血友病,半数为传递者。约30%无家族史,其发病可能因基因突变所致。

因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同,但女性传递者中,因子Ⅸ水平较低,有出血倾向。因子X1缺乏,均导致血液凝血活酶形成发生障碍,凝血酶原不能转变为凝血酶纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

临床表现

出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血,可自发出血,但主要是轻伤后出血不易停止。因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血较重,二者临床表现无差别;因子Ⅺ缺乏症状轻,自发性出血者甚少见。因子浓度越低,出血越严重。

一、皮肤粘膜出血

最常见,多发生于轻伤之后,出现顽固的持续的渗血,可长达数日或数周之久,如鼻衄及拔牙后出血。

二、肌肉出血

皮下及肌肉出血,可形成血肿,多于外伤后数日始形成。时间久者血肿周围可形成伪包膜,称血友病性血囊肿,压迫和破坏周围组织。

三、关节出血

为血友病的特有症状,发生率约7080%,轻型患者少见。主要发生于血友病甲,各关节均可累及,依次为膝、踝、髋、肘、腕、肩及手指小关节,先有疼痛和压痛,继之肿胀。轻者无后遗症,重者关节强直畸形,相应部位肌肉萎缩

四、内脏出血

血尿消化道出血亦较常见,但较上三者为少。颅内出血发生率为2.57.8%,死亡率高,一般在硬膜外出血或蜘蛛膜下腔出血。

实验室检查

一、常规检查

出血时间血小板计数凝血酶原时间均正常。凝血时间试管法)在重型血友病延长(V111:C浓度低于12%时延长,>4%可正常)。

二、初筛试验

凝血酶原消耗试验PCT),正常>25秒,<20秒为异常。②白陶土部分凝血活酶时间(KPTT),是敏感的过筛试验。一般以3545秒为正常范围,超过正常对照10秒以上有意义。Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原和纤维蛋白原减少时也可延长,须加鉴别。③简易凝血活酶生成试验(STGT)正常值为1014秒,>15秒为异常。

三、确诊试验

用凝血活酶生成试验(STGT、BiggsTGT)做纠正试验,确定血友病类型。利用下述纠正剂特点,即能对三种血友病做出鉴别。

表5-5-4 确定血友病类型的常用纠正剂特点

纠正型 因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅺ
正常血浆
贮存血浆
正常硫酸钡吸附血浆
正常血清

四、因子活性测定

采用一期法,将已知有关因子缺乏的血浆做为基质血浆,加入兔脑浸出液,白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆,按凝固时间制成有关因子活性曲线。然后对受检标本进行换算,以确定病情程度,根据Ⅷ:C百分率分型,重型<2%,中型25%,轻型625%,亚临床型>45%。因子Ⅸ分型不同。

【诊断及鉴别诊断】

根据男性患者(因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),有家族史,性联隐性遗传(因子Ⅺ缺乏为常染色本不完全隐遗传),有关节、肌肉等出血特点;实验室检查KPTT、STGT异常,纠正试验及相应凝血因子减少等,诊断无困难。

血友病须与血管性假血友病(Von Willebrand病)鉴别,后者的特点是常染色体显性遗传,血浆中缺乏因子Ⅷ相关Vw因子(ⅧR:WF)及因子Ⅷ相关抗原(ⅧR:Ag)。Ⅷ:RWF具有ⅧR:RCF,ⅧR:WF/BT和ⅧR:WF/GB活性。本病特点是出血时间延长阿司匹林耐量试验阳性,血小板对玻璃珠的粘附性降低,对瑞斯托霉不聚集,血浆中因子Ⅷ:C和ⅧR:Ag减低,Ⅷ:C/Ⅷ:Ag比值增高。临床上以皮肤粘膜出血为主。

【预防】

一、避免创伤或较重的体力活动 尽量避免注射和手术。

二、禁服影响血小板功能的药物

如阿司匹林、保太松、消炎痛潘生丁等。活血化瘀中草药亦应避免。

三、花生衣

有抗纤溶作用。可减轻出血,缩短凝血时间,但不能提高凝血因子水平。花生衣4g/日。

四、开展传递者的诊断咨询工作

妊娠早期进行基因诊断,对血友病胎儿终止妊娠。

【治疗】

一、局部止血治疗

包括局部压迫、放置冰袋、局部用血浆、止血粉、凝血酶或明胶海绵贴敷等。

二、替代疗法

(一)输血浆 为轻型血友病的首选有效疗法。新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子。因子Ⅷ:C不稳定,生物半衰期为812小时。因子Ⅸ较稳定,可输5天以内的库存血,一次最大安全量为1015ml/kg。输注1.000ml血浆可使因子Ⅷ提高正常的2025%,不易达到25%以上,重症出血需提高到正常的2540%。因子Ⅸ易弥散至血管外,输血浆1520ml/kg,仅可使之升高510%,故对严重出血,必须用因子Ⅸ浓缩剂。因子Ⅺ不易弥散,一次输血浆720ml/kg,可使因子浓度提高3050%,且可持续12天,对重症出血可达止血浓度。维持量可酌情510ml/kg/每12小时或每日。术后用到1014天或至伤口愈合。

需要输入的凝血因子理论值计算法

需要输入的血浆量(ml)=(要求达到的血浆水平%-测得的血浆%)×血浆容积。

血浆容积(L)=体重(kg)×0.07×(1-红细胞压积%)

计算出理论值后,尚需根据弥散和生物半寿期以及实际有效率,决定是否需用首剂负荷量以及间隔多少时间补充一次。

(二)冷沉淀物 所含因子Ⅷ较新鲜血浆高510倍。须冷冻干燥存于-20°C下,室温下放1小时活性即丧失50%,故应于1小时之内输完。

(三)中纯度因子Ⅷ制剂已被广泛用于临床,因子Ⅷ活性可提高25倍以上。4°C冰箱保存,用时加蒸馏水溶解静脉滴注,用于重度血友病。国外已有高纯度因子Ⅷ。

(四)凝血酶原复合物浓缩剂 即因子Ⅸ浓缩剂中含有因子Ⅷ和因子Ⅸ。

后二者剂量,轻型出血510U/kg/次,1-2次,中度出血30U/kg/次,重度出血50U/kg,连用45日或伤口愈合。每单位因子相当于男性新鲜血浆1ml。

三、去氨基-D-精氨酸血管加压素

(DDAVP)可使血管内皮细胞释放ⅧR:Ag,而Ⅷ:C的升高与ⅧR:Ag上升有关,有后可使Ⅷ:C增加2~3倍,但对严重血友病无效,常用于轻型血友病甲及血管性假血友病。0.30.5ug/kg,以30ml生理盐水稀释后在20分钟内静脉点滴完毕。12小时后重复一次,每疗程25次,亦可局部应用,但剂量须加大。副作用心率过快,颜面潮红,有抗利尿作用。DDAVP可促进纤溶酶活化素的释放,激活纤溶系统,故应同时应用6-氨基已酸1g,每日三次口服,也可先用1g静注,后改为口服。

四、肾上腺皮质激素

改善毛细血管通透性,对控制血尿、加速急性关节积血的吸收及对有Ⅷ因子抗体的患者有一定疗效,可与输血浆及浓缩剂合用。

五、抗纤溶药物

常用6-氨基已酸,有血尿及脑出血者禁用。

六、达那唑

(danazol)可使因子Ⅷ浓度上升,600mg/d,连服14天。

(沈素芸)

参看

32 原发性血小板减少性紫癜 | 弥散性血管内凝血 32
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