营养学/蛋白质-能量营养不良的治疗

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临床营养学

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蛋白质-能量营养不良的就诊患者,一般病情均较重。为减少死亡,加速恢复,应根据病情可分为急救期和恢复期二个阶段进行治疗。

10.7.1 急救期的治疗

感染电解质紊乱心衰是死亡的主要原因,应首先予以处理。

(1)抗感染 患者一般低抗力下降,易发生肺炎败血症。所以,在临床上遇到呼吸道感染体温降低与低血糖时,应及时进行X线胸部检查及血液培养。如发现有肺炎和败血症时,应采用广谱抗生素进行治疗。

(2)调整水盐平衡 调整水盐平衡是治疗蛋白质-能量营养不良的重要手段,其中包括:①补充液体以维持尿的正常排出量;②调整和维持体内电解质的平衡及正常渗透压。但需注意:第一,总体钾缺乏时,虽无低钾血症,但偶有细胞内的低钾;第二,轻度或中度酸中毒时,当电解质得到平衡或给以饮食时,则可消失;第三,治疗前,机体对低血钙有代偿作用,这是由于酸中毒可使Ca2+的结合减少所致。但血浆蛋白经治疗而增高时,如钙补充不足,则可发生低钙血症手足搐搦症。

钾的补给:尿量排出正常时,可给6~8mmol.kg-1.d-1。如有必要,可给10mmol.kg-1.d-1,以纠正腹泻呕吐所造成的丢失(一般为40 mmol.L-1)。

钠的补给:应补充由腹泻和呕吐所造成的丢失(腹泻约35 mmol.L-1,呕吐约12 mmol.L-1),如钠摄取不足,会影响肾功能血管内电解质的浓度。但补充量不宜偏高,一般以3~5mmol.kg-1.d-1为宜。因患者体内有多量的钠潴留,如一旦补充过量。可使渗透压增高,容易引起心衰。

镁的补给:如有腹泻和呕吐时,应予以补给。12~24h肌肉注射50%MgSO4.7H2O1ml,即可满足需要。在治疗开始时,如患者有手足搐搦、眼动危象(oculo gyric crisis)、震颤、神经异常等,镁的补给尤为重要。如有手足搐搦症,并应静脉注射葡萄糖酸钙(0.5~1g.h-1),如有酸中毒,亦需及时治疗。

静脉注射钾时,不宜超过6 mmol.kg-1.d-1,渗透压保持在280mOsm.L-1左右。严重血管内脱水合并休克时,可给血浆或高蛋白液体。休克常因严重脱水和细菌性败血症所致,应及时抢救。有的患者需输血时,当血红蛋白达到100g.L-1或以下时即可停止。在严重贫血呼吸循环衰竭时,可输入红细胞,但血红蛋白仍应维持在100g.L-1或以下的标准。

(3)抗心衰 心衰多见于浮肿型患者,主要由于心脏功能障碍和水肿消退时发生液体大量进入血循环,而肾不能及时排出,血容量增大,加重心脏负荷所致。心衰发生前,患者常有肝脏肿大,颈静脉怒张,出现心第三音及背部捻发音体征。一旦周围循环衰竭,即出现虚脱,治疗时可用利尿剂、氧气及其它支持疗法。因患儿对毛地黄类药物敏感,最好不用。

(4)营养治疗 营养治疗原则是:①蛋白质和能量的摄入应高于正常需要量;②补充液体,脱水和发烧时尤为重要;③矿物质的补充应为低钠、足量的钾和镁及适量的铁;④维生素应补充多种维生素,尤应注意维生素A和C的补给;⑤饮食摄入量应从小量开始,随着生理机能的适应和恢复,逐渐增加,并应小量多餐;⑥根据患者年龄及病情可采用流质、半流质或软食等,饮食最好经口供给,否则采用肠外营养

能量和蛋白质:①儿童,开始时蛋白质的供给量为1g.kg-1.d-1,能量为336~420kJ.kg-1.d-1。以后蛋白质供给量逐渐增加,直至3~4g,能量提高到504~672kJ。为减少食物的体积,能量的20~40%可采用含有多不饱和脂肪酸植物油提供(表10-14)。含有短链脂肪酸的脂肪易吸收和代谢,也宜采用。浮肿型患者宜多摄取蛋白质;消瘦型患者多摄取能量,有利于恢复。少数消瘦型患者需840kJ.kg-1.d-1,每5天增加植物油84~105kJ.kg-1.d-1,才能促进体重的恢复,有的患者可能出现轻度的脂肪泻,但仍可继续治疗与观察;②成人,与儿童治疗相同,开始时蛋白质摄取量为0.6g.kg-1.d-1,能量为210kJ,以后蛋白质可逐渐增至3~4g,能量达到336~420kJ。

治疗时所用的蛋白质以牛奶、酪蛋白、卵类和鱼类为宜,较大儿童和成人根据病情可也适当加入大豆蛋白。必要时可用要素膳或肠外氨基酸输液

液体:液体可通过饮食补给,其量可按每567kJ含在100ml内计算供给,必要时可输入血浆或其它液体。

维生素:开始时应补给维生素A、D、B1、B2、C、E、B12、菸酸等多种维生素,以补充体内的不足,如有缺乏症时,应给予大剂量治疗。

无机盐:钾补给4~5mmol.kg-1.d-1;钠应供给少量,以防心衰,3~5mmol.kg-1.d-1;镁可用常规量2~3mmol.kg-1.d-1;铁用常规量16~32mg.d-1;钙用常规量。

表10-14 儿童营养治疗食物供给量

开始治疗日数 蛋白质(g) 能量(kJ) 乳粉(g) 糖(g) 植物油(ml) 水(ml)
1 0.8~1 336~420 3 17 2 100
3 1.5~2.5 460~504 6 20 2 130
5 2.5~3.5 588~630 9 20 4 150
7 3.5~4.5 630~672 12 20 4 160
12(消瘦型) 735 6?
17 819 8
22 903 11
3.5~4.5  ? 12 20  ? 100

(引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980)

注:①表中数量为每日kg体重的供给量

②补充足量的维生素、无机盐和电解质

③消瘦型能量摄取应超过630~672kJ,每5天可多加植物油2~3ml,体重增长达到足时为止。

④为流质食物。

10.7.2 恢复期的治疗

供给营养素完全的混合食物,以满足身体恢复期的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期时的较高水平。恢复期时,要使患者逐渐开始体力活动,儿童可采用游玩办法;成人可用体育运动,逐渐锻炼心肺功能。体内蛋白质和能量的恢复大约需12周左右的时间,主要决定体于体内缺乏的程度及治疗方法。能量的恢复可用体重/身高来测量,应达互营养正常儿童的第50百分数的0.90或更高为宜。消瘦型者的体重/身高较肌酐/身高出现的晚,浮肿型者则相反。消瘦型和浮肿型患者在治疗时,去脂体重的改变见图10-5,10-6。由图可见,消瘦型患者的去脂体重比体重/身高先达到正常水平;而浮肿型患者则比体重/身高达到正常水平晚。

年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况


图10-5 年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况

(引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980)

年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况


图10-6 年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况

(引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980)

10.7.3 并发症的治疗

低血糖:常见于消瘦型患者。血糖低于300mg.L-1,且伴有临床症状时,在采完血样供血糖测定后,应静脉注射50%葡萄10ml予以治疗,缺糖症状一般可以迅速得到纠正。如神志仍然不清,可重复注射一次,危险症状消除后,头24小时内可每小时供给加葡萄糠的饮食一次,并于并没有12小时每4h测定血糖一次,观察恢复情况。一般低血糖患者采用少量多餐的方法(每2h一次)可以得到纠正。

低体温:严重消瘦型患者伴有低体温时,死亡率较高。低体温主要由于能量不足,体温调节机能障碍,环境温度低以及合并败血症(肛温常低于35℃)所致。治疗方法要保持环境温度(30~33℃),特别夜间温度不能降低,以暖水袋或其它方法包裹身体,可防止体温丢失。每2h摄取含葡萄饮食一次,严重病例每15min测定肛温一次。

贫血:是常见的临床症状。轻度贫血(Hb>60g.L-1)可口服铁剂(硫酸亚铁150mgFe.d-1,分服)和维生素C;中度贫血(Hb40~60g.L-1)口服铁剂,如血清白蛋白在20g.L-1以上时,亦可根据体重注射铁剂;严重贫血(Hb<40g.L-1)可以输血,消瘦型患者的剂量为10~20ml.kg-1;浮肿型患者除因贫血出现虚脱或心衰外,不宜输血。

此外,呼吸道泌尿系统消化道感染中耳炎乳糖耐量不良等,应同时予以治疗。

10.7.4 治疗期中身体恢复的表现

患者经过治疗,一般均可恢复。其主要表现是:全身状况好转,食欲恢复,体重增加,水肿消退,肝大恢复等。一般经过6~8周治疗;体重/身高可接近理想标准,浮肿型患者血浆白蛋白可达30%g.L-1以上。

如果患者出院,应进行定期随访,指导饮食治疗,称量体重;继续观察恢复情况。

32 蛋白质-能量营养不良的诊断 | 蛋白质-能量营养不良的预后 32
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