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临床营养学

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我国在解放后人们的平均寿命正在明显地增加,从过去的30多岁增加至目前男性的平均寿命66.4岁,女性69.4岁。老年人在总人口构成上也逐步相应地增加他的比例,在全球的统计,1976年65岁以上的人口为6%,老年人在社会中的社会中的作用具有特殊的地位,这是人们更加关心老年人营养的一原因。

人类的衰老过程是一个客观规律,只是这个过程随着种族、社会环境和个体的种种实际的不同而不同,营养是在许多因素中的重要因素。众所周知,营养对人体健康影响并不是在才年开始,而在幼年甚至胎儿期就开始。因此,应该把老年人的营养年看作在老年条件下取得平衡膳食的继续。

8.5.1 老年人机体的改变

实际上人的机体在构成上是在不断地变动,用稳定同位素40K作测量,人体在成年之后的去脂组织(Lean body mass,LBM)逐步的减少,这种倾向后半生的速率更明显些,尤其在男性方面。估计每10年下降6.3%,而这种减少相应地以脂肪组织的增加来代偿,有人报告人在70~75岁这一阶段约可损失1kg的去脂组织,因此,一般的印象是在老年人的人群中,往往瘦体型的人活得长一些,但从人群总体的分析不一定如此,因为体重往往与营养相关,维持体重甚或比标准体重稍增加一些,并不认为是一个不利的因素。

40岁以后人体的骨骼也在改变。根据观察的结果,在90岁时女性骨骼的密度约减少25%,男性则为12%,这可能与激素改变的关系最大。例如,女性卵巢切除手术之后,可见明显的骨骼密度改变。故对老年人钙的供给一直存在着争论;过量的蛋白质摄入可以增加尿中钙的排出,并引起更明显的负钙平衡。但是如果蛋白质的来源主要为肉类,因为肉类的磷充沛,故上述现象并不明显。食物中是否有合适的维生素D也影响钙代谢,因为老人户外活动减少。

老年人的组织功能也在变化,其中一个原因是由于去脂组织的减少而影响的。例如,已观察到30~80岁这个过程中,细胞中的酶减少15%,休息对心脏输出量减少30%,肾血流量减少5%等。免疫功能也有所下降,主要为T及B细胞而不是大吞噬细胞的减少。这也与营养有一定的关系。机体功能的减退与体细胞群(Body cell mass,BCM)的衰老与死亡有关,而前者的功能比原来降低,包括细胞受体的损失,故细胞对营养素的吸收随年龄而下降。例如,老人白细胞维生素C的水平比中年人为低,除非加大其摄入量,则不能维持正常水平。

机体构成的改变,不可避免能影响其它代谢的改变,估计基础代谢或氧的消耗率从30岁到90岁时,以体表面积为单位计算约降低20%,这种改变主要是由于单位的组织量相对减少之故。又如对葡萄糖代谢能力,在老人中可见到耐量曲线较成人缓慢下降至正在体内组织及血液中积累。对两性的老人以稳定同位素标记氨基酸进行蛋白质代谢观察可见,蛋白质总的合成与分解速率明显地低于年青人,据此亦可知道为什么老人的去脂组织的相对地减少,故按单位组织细胞来计算,总的蛋白质合成与分解率在老人约减少5~10%。若以每1g肌酸酐的排出为单位对比,每1g蛋白质的分解或合成,则其值为140~160%,亦即在老年人中较高。这与肌肉组织随年龄的增加而减少有关。3-甲基组氨酸的排出量是肌肉组织分解的一个指标,由于老年人肌肉组织的变小,在尿中的排出量比青年人少,但其蛋白质的转换率(Tuarnoverrate)并不一定减低。

8.5.2 老年人的营养素需要

老年人的营养素需要量有许多不是直接从测定老年人的代谢本身而求得的,而是从成年人测定的结果推论求得的。在营养素供应量方面,一般所指的成年人是从23~50岁。从营养学考虑,为了安全,从50岁以后就列入老年的范围,这样划分是与一般的年龄分期不尽相同的。当然,在应用实际指标时应考虑具体情况而酌定。

(1)热能 从一些直接测定得知,老年人的热能需要随年龄而减低,如果20~34岁般需要从每天11340kJ时,则70~90岁的人为8820kJ则是由于人体活动减少的原因。从实际调查的结果亦是如此,我国营养学会的建议是在50~59岁的范围内,能量供给可比成人值减少10%。60~69岁,而70岁以后30%。但热能减少可能蛋白质也相应地减少就是一例。由于各种营养素的要求并不一定随年龄增加而减少,所以这是一个值得注意的问题。

(2)蛋白质 一些实验表明,老年人的蛋白质需要不低于成年人,由于分解代谢的增加而合成代谢逐渐变慢,负氮平衡比较容易发生。高龄人容易出现低蛋白血症水肿营养性贫血,而且在老年人中,所需要的氨基酸模式由合成代谢不同而有不同,因而蛋白质的供应不足时,容易引起氨基酸的不平衡。因此,对老年人的蛋白质供应量不宜低于成年人,特别是按kg体重计算的时候如此。蛋白质的生物价值应该较高,以便能取得更好的利用。此外,在一般情况下,蛋白质在占全日总热量的比例上也可以适当提高,例如在12~14%左右。

(3)碳水化物 老年人宜用不同种类的碳水化物,但多糖的比例不宜过小,果糖在体内转变为脂肪的可能性小些,故果酱及蜂密可作为糖的一部分食用。在正常情况下,碳水化物在总热量中占的比例约在60%上下是适宜的。

(4)脂类 老年人与成年人一样需要脂类,它有助于对脂溶性维生素的吸收,改善蔬菜类常用食物的风味,也有利于胃纳量小但热量需要不小的特点。脂类应以植物性来源为大部分,但不一定所有动物脂肪都取消。同样,膳食中过量的不饱和脂肪酸并不一定有利。

(5)铁和钙质 老年人可以发生不同程度的贫血,其中包括胃容量的减少,胃酸及胃的内因子、对铁的吸收能力、造血机能、维生素C及微量元素的不足等都可能有关。但在一般情况下,铁的质量是一个首要的问题,动物肌肉和动物血液提供的铁的吸收率高于植物性食物,这是必须注意的。老年人尤其是女性易有骨质软化,骨质密度减少以致出现骨质疏松症。这不仅与激素、维生素D有关,也与钙的供给有关。乳及制品的的钙较植物性食物中的钙有更好的吸收率,钙的供应总量不宜低于成年人的标准。

(6)维生素 未能证明老年人各种维生素的需要低于成年人。相反,在80岁上下老年人的调查中,往往发现维生素A及B族维生素低下。维生素C对老年人亦很重要,但维生素A及D不是越多越好。

(7)维生素 这种物质不是营养素,但它在膳食中的存在对老年人比较重要。因此老年人的食物不应排除粗糖,特别不应缺少新鲜的蔬菜与水果。维生素有利于消化和肠的蠕动,避免便泌,并有利于防止结肠癌及降低血清胆固醇之效。

8.5.3 老年人的膳食

老年人的膳食应该多种化,以便所有营养素都能摄入,偏食和不必要的禁食是不利的。谷类、肉类、蛋类、乳类、蔬果类、水份(包括各种汤类)都应尽可能列入日常食物中,尤以蔬菜类。

老年人的餐次是可能增加的,但不要因为餐次多而使进食量超过正常的热量,烹调的方式应该多变而采用调味品,清淡的饮食利多害少,但应该可能在食物烹调中使老人易于进食和消化,有利于老年人克服咀嚼器官可能存在的缺陷。例如牙齿不够健全,但又应避免过分份烹调致使一些营养不素丧失。

老年人的进食环境和进食时的情绪状态十分重要,和家人合食往往比独食有更多的优点,包括食物的品种会多于独食,而进食过程中会增加兴趣。在进食过程中,有时对老人进食的禁忌和不适当的劝告,往往在心理上的负担和害处大于偶尔食入某种食物本身。但过饱应该始终避免。户外适当的活动有利于消化,也有利于利用阳光的作用。

由于老年人有很多经历,各人身体的背景会有较大的差异。因此,对老年人的饮食不宜千篇一律,应该在合理量和品种多的前提下,尊重原有的爱好和习惯,没有一成不变的规范。但也必须尊重营养学所提出的问题。目前,还没有一种单一的可以称为“长寿食物”。长寿的食物仍然是以平衡食物为基础的,而且是在一日三餐之中,不是在三餐之外。随着个体的情况不同也应容许有一定范围的调整,但也不是漫无边际可以随意改变的。

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