胸椎间盘突出症

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患者多为40岁左右的中年人,男女比例相近。据文献报道,胸椎间盘突出的病例有75%发生在胸8以下。有许多人虽有胸椎间盘突出却无临床表现,这主要是由于这些患者的胸椎椎管矢状径较大,以致突出的髓核组织尚不足以达到压迫脊髓的程度之故。

目录

胸椎间盘突出症的病因

(一)发病原因

脊柱慢性劳损,损伤及姿势不正,被迫体位,均可引发本病;胸椎椎节的退变也是本病的病因之一。

(二)发病机制

1.慢性劳损或损伤 本病大多是由于慢性劳损或脊柱损伤所致,除姿势不正、被迫体位持续过久及弯腰过度等因素外,各种外伤,例如从高处坠下、摔倒、多次反复的脊柱扭伤等,均可引发本病。病程短者突出物多为弹性柔软的髓核组织;而病程长者,则突出的髓核大多随着成纤维细胞的包绕、收缩而变得坚硬,亦可呈钙化骨化硬结,并与后纵韧带粘连,固定于椎节后缘,这常常是此病引起广泛的脊髓节段性损害的原因之一。

2.胸椎退行性变 尽管胸椎退行性变与年龄有关,且多见于中年以后,但本病的发病率并不与年龄成正比,因此椎节的退变是构成本病发病的病因之一。椎间盘退行性变时,髓核向后突,甚至破裂脱出,并在后期形成钙化。胸椎间盘突出症除自身的特点外,亦有与颈椎病腰椎病相似的发病机制。脊柱椎间盘是人体器官中最早开始退行性变的一个,其退行性变从早期即表现为间盘变性、间隙变窄、节段不稳、韧带松弛、髓核突出或脱出、骨质增生以及周围软组织钙化等一系列的病理过程。在此种情况下,如果再遇外伤,甚至轻微的外伤即可诱发本病。因此,本病有时也可发生在年纪较轻、椎间盘退行性变并不十分明显的患者。至于明显外伤情况下所致发生的胸椎间盘破裂、髓核突出,亦与其本身退变有关。根据统计资料,胸椎间盘突出症在下胸椎的发生率最高,亦表明椎节退变的作用。

3.脊柱姿势的改变 统计资料表明,在先天性或后天的驼背病例,其后凸畸形顶点部位的髓核易突出。当然,姿势不正常是引起椎节退变的原因之一。

胸椎间盘突出症的症状

1.症状学基础及特点 胸椎间盘突出症所引起的症状,主要来源于以下4种因素:

(1)机械性因素:由于椎间盘突出及椎间关节紊乱,直接造成具有典型力学特点的局限性背部疼痛,例如,卧床休息后疼痛减轻,活动后则症状加剧。急性胸椎间盘突出时,可产生有胸膜炎症状特点的疼痛。

(2)根性因素:椎间盘突出可挤压根管神经出口处的脊神经根,以致引起肋间肩胛带疼痛;高位胸椎间盘突出可引起Horner综合征

(3)脊髓受压:当椎间盘组织直接压迫脊髓本身时,将产生广泛的症状,从轻微的疼痛和感觉异常到明显的瘫痪,可出现尿失禁下肢无力,且病情发展迅速。

(4)内脏症状:胸椎间盘突出可有多种多样的表现,易与心脏、肺或腹部疾病相混淆。同时,可有括约肌功能紊乱、大小便及性功能障碍;亦可出现神经营养障碍,下肢常有久治不愈的慢性溃疡等。有时,患者可被误诊为神经官能症癔症而长期误治。

2.胸椎局部的一般症状 患者主要表现为椎旁肌紧张,严重者呈强直状;脊柱可有轻度侧弯及椎节局限性疼痛、压痛叩痛

3.体征的差异性较大 视椎间盘突出的程度及椎管矢状径的大小不同。胸椎间盘突出症患者的体征存在很大差异。当对躯体进行仔细的浅感觉检查时,可发现与受压节段相一致的明显感觉障碍平面。肌无力通常呈双侧性,且可伴有直肠括约肌张力降低、脊髓长束征(如阵挛或Babinski征阳性等)。病程时间越短,上述体征越常见。胸椎间盘硬膜内突出罕有发生,这些患者通常出现严重的神经症状,包括截瘫。脊髓后柱的功能(位置觉和振动觉)受累较轻,大多能保留,这是因为脊髓被挤压部位在脊髓前柱;但病变后期脊髓后柱亦可同时受压而引起完全性瘫痪

4.胸椎间盘突出症的分型 本病有多种分型方式,但常用的有3类,现分述于后:

(1)依据发病急缓分型:

①急发型:指在数天甚至数小时以内急骤发病并引起神经症状者,其中病情严重的病例甚至可以出现瘫痪。其中半数患者有外伤史。

②缓发型:系慢性逐渐发病,大多因椎节退变所致,患者在不知不觉中出现症状,并逐渐加重,晚期亦可引起瘫痪。

(2)依据症状的严重程度分型:

①轻型:指影像检查显示胸椎间盘突出,但临床症状轻微,甚至仅有一般的局部症状者。

②中型:有明显的临床症状,除椎节局部疼痛及叩痛外,可有根性刺激症状或脊髓症状;磁共振(MRI)检查可清晰地显示阳性所见。

③重型:主要表现为脊髓或圆锥受压症状,甚至出现完全性瘫痪。其中半数发病较急,尤其是年轻患者。

(3)依据病理解剖分型:

①侧型:因胸椎椎管狭小,因此髓核易向压力较低的侧后方突(脱)出,因此在临床上以侧型为多见。此型主要表现为单侧神经根受压,患者出现根性症状而无明显的脊髓症状。胸段的脊神经根在椎管内经过的距离甚短,仅2~5mm,一旦受压,可因感觉神经支和交感神经支的受累而引起剧烈的疼痛。

②中央型:此型是椎间盘向正后方突出,以脊髓受压为主,并出现或轻或重的运动功能障碍以及疼痛和感觉异常,其产生机制主要是由于:

A.脊髓直接遭受压迫:此是临床上最为多见的原因。

B.脊髓血供障碍:主要是突出物直接压迫脊髓前中央动脉所致。因脊髓的血供属终末式,侧支循环甚少,所以一旦血供障碍,即可招致急性截瘫。此时脊髓多呈横贯性损害。

C.当胸11~12椎间盘突出压迫脊髓圆锥马尾时,患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外,括约肌功能亦同时紊乱,以致在表现感觉、运动功能障碍的同时,大、小便功能及性功能均受累;抑或是仅仅表现为马尾受压的症状。此型在临床上较为多见。

由于本病较为少见,且患者以局部一般症状或神经症状为主来诊,前者常被诊断为胸背部纤维织炎等一般性疾患而在神经内科诊治。因本病的误诊率较高,所以为防止或减少这一现象发生,每位临床医师均应对本病有一个较全面的认识。

在临床上,对本病的诊断主要依据以下3点:

1.病史 可急性发病,亦可缓慢发生,且症状轻重不一,应全面了解,包括既往的检查及治疗概况等。

2.临床表现 由于患者个体椎管矢状径大小不一,其症状差异亦较大,从一般局部隐痛到下肢完全瘫痪均可发生,因此对此类患者均应注意认真检查,以求及早发现。

3.影像学检查

(1)X线检查:以胸椎常规的正位和侧位X线平片为首选;据报道,20%~50%的胸椎间盘突出症患者在椎管内有钙化的椎间盘。

(2)脊髓造影:用大剂量的水溶性造影剂脊髓造影术的同时用CT扫描,是一种更准确的优良诊断方法。如不先行脊髓造影,而直接用CT检查,将会弄错受损脊髓的准确节段。但目前大多数学者均认为此种损伤性检查应被MRI检查取代,因为后者也是一种纵向观察估测整个胸椎椎管的方法。

(3)CT及MRI检查:凡疑及本病者,均应及早行MRI检查。作者发现,MRI检查是本病早期诊断及获取及时治疗最为有效的措施。此外,脊髓造影及CT检查等虽对本病的诊断亦有一定帮助,但由于其确诊率不如MRI检查,因此,切勿作为首选检查项目,目前已较少选用或仅作为参考。

4.其他检查 包括肌电图体感诱发电位等,对诊断胸椎间盘突出症多无帮助。

胸椎间盘突出症的诊断

胸椎间盘突出症的检查化验

1.影像学检查

(1)X线检查:以胸椎常规的正位和侧位X线平片为首选;据报道,20%~50%的胸椎间盘突出症患者在椎管内有钙化椎间盘

(2)脊髓造影:用大剂量的水溶性造影剂脊髓造影术的同时用CT扫描,是一种更准确的优良诊断方法。如不先行脊髓造影,而直接用CT检查,将会弄错受损脊髓的准确节段。但目前大多数学者均认为此种损伤性检查应被MRI检查取代,因为后者也是一种纵向观察估测整个胸椎椎管的方法。

(3)CT及MRI检查:凡疑及本病者,均应及早行MRI检查。作者发现,MRI检查是本病早期诊断及获取及时治疗最为有效的措施。此外,脊髓造影及CT检查等虽对本病的诊断亦有一定帮助,但由于其确诊率不如MRI检查,因此,切勿作为首选检查项目,目前已较少选用或仅作为参考。

2.其他检查 包括肌电图体感诱发电位等,对诊断胸椎间盘突出症多无帮助。

胸椎间盘突出症的鉴别诊断

本病早期,在MRI影像结果显示之前,除需要与胸、腰椎各种疾患进行鉴别外,主要应与神经内科许多涉及胸段脊髓脊神经根的疾患加以区别。为此,应当强调:全面认识本病,及早行MRI检查,不仅是为了诊断,而且其也是对本病进行鉴别诊断的最佳手段。

胸椎间盘突出症的并发症

脊髓受压严重时,可并发下肢瘫痪。当脊髓血供障碍时,可并发急性瘫痪。亦可有括约肌功能紊乱,大、小便性功能障碍。

胸椎间盘突出症的预防和治疗方法

(一)治疗

1.胸椎间盘突出症的非手术疗法 主要用于轻型病例,尤其是年迈体弱、髓核已经钙化骨化无再移位发展可能者,其主要措施包括以下内容:

(1)休息:视病情而选择绝对卧床休息、一般休息或限制活动量等。前者主要用于急性期患者,或是病情突然加剧者。

(2)胸部制动:因胸廓的作用,胸椎本身活动度甚微,但为安全起见,对活动型病例可辅加胸背支架予以固定,此对病情逆转或防止恶化将具有积极意义。

(3)对症处理:包括口服镇静药、外敷镇痛消炎药膏、理疗活血化淤类药物及其他有效的治疗措施等,均可酌情选用。

2.胸椎间盘突出症的手术疗法 由于本病后果严重,因此,一经确诊,尤其是对中年前后的活动型病例,应考虑选择积极的手术疗法,以防具有“定时炸弹”危险的髓核进一步后突而引起胸髓横断性损害。一旦如此,则悔之晚矣!当然,对无手术适应证者,亦不可任意施术,以防引起误伤而反使病情加剧。

(1)手术适应证:主要选择以下病例:

①诊断明确伴有神经症状者:为首选病例,凡身体状态无手术禁忌者均应考虑手术,即使是脊髓严重被压,只要仍保留少许感觉,甚至仅仅肛门周围有感觉即可施术。作者曾有多个在此种条件下使患者恢复正常生活的病例。

②病情进行性加重者:应按急诊手术。由于胸椎椎管矢状径明显小于腰椎颈椎,因此,当髓核后突时,实质性的胸髓几乎无任何退缩的余地。此种质地柔软的脊髓实质一旦被硬度大于其本身的髓核挤压致损,可以立即形成横切性损害,以致失去手术时机。

③轻型病例:可酌情选择是否施术。对一般轻型病例可采取非手术疗法,但对年轻、活动量大、外勤较多或属于文体工作性质者,亦应向患者说明情况,让其能够理解病情有发生意外的可能。如果患者自己无法避免加大活动量而要求手术,亦应予以手术,包括简单的椎节融合术或难度较大的髓核摘除+内固定术等。

(2)术式选择:用于胸椎椎间盘切除及融合术的术式主要有以下3类:

①前路手术:即通过胸腔胸腹联合切口抵达胸椎椎节前方,施术切除后突(脱)的髓核并同时予以内固定(融合)术。此种术式较为安全、有效,且可在使椎管取得理想减压的同时,也获得一个良好的、能够恢复椎节高度的内固定。

②后路手术:此种传统的术式已沿用多年,大多数骨科神经外科医师都熟悉这一手术途径,操作上也较容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核则相当困难,尤其是在中央型病例,术者常常难以绕过娇嫩的胸髓达到满意切除髓核或骨化物的目的,甚至在术中可能对胸髓引起误伤。且术中出血较多,主要是由于两侧根静脉丛处出血较多及止血困难之故。因此,大多数学者反对这一手术途径。

③侧后方手术:有两条途径可供选择。

A.胸、腰椎椎管次全环状减压术途径:此种手术入路较易切除椎管前方的致压物,且损伤小,基本上不影响椎节稳定性。但本术式难度较大,要求一定的手术技巧。

B.胸椎结核的手术途径:即通过切除1或2根肋骨、沿肋骨头抵达胸椎椎体侧方的入路。此种途径不仅显露与操作上难度较大,且损伤亦大。但对具有丰富的胸椎结核手术经验者,这也许是最佳选择。

(二)预后

本病预后差别较大,其后果主要取决于以下因素。

1.病情严重程度 病情属轻、中度者,预后多较好;但在病情严重的患者,尤其是已引起完全性瘫痪的病例,则预后差。

2.发病速度 缓慢发病者,大多因单纯性退变所致,预后较好;反之,如患者发病急骤,则表明椎节不稳定,易因外伤等因素而加剧病情,因此预后较差。

3.椎管矢状径 凡胸椎椎管矢状径狭小者,因其无缓冲余地,易因外伤或其他因素而发生意外;而椎管宽大者则因其代偿间隙宽畅,预后一般较佳。

4.治疗恰当及时否 治疗是否及时有效与本病的预后直接相关,应加以重视。千万不可因经治医师对本病认识不足,延误治疗时机而加重患者病情。

此外,利用胸腔镜亦可行胸椎间盘切除术,且兼具椎节融合的功效。

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