胫腓骨干骨折

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【概述】

胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见,其中以胫腓骨双骨折最多,占全身骨折的5.1%,胫骨次之,占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%。治疗虽较容易,且多无明显的功能障碍,但如果处理不当,者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症,甚至有截肢的严重后果,因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理。

【诊断】

胫骨骨折小腿肿胀、疼痛,可有畸形和异常动度; X 线片检查有助于骨折和骨折类型的诊断;此骨折应注意检查组织损伤的范围和程度,以及有无神经血管损伤、胫骨上段骨折和腓骨颈骨折、应注意腘动脉腓总神经损伤的可能。

胫腓骨干骨折的辨证论治

胫腓骨干骨折的治疗原则,主要是恢复小腿的长度和负重功能。因此,必须重点处理胫骨骨折。对骨折端的重叠、成角和旋转移位,应完全矫正,避免影响小腿的负重功能和发生关节劳损。无移位骨折可仅用夹板固定,直至骨折愈合。有移位的稳定骨折,可用手法整复、夹板固定。不稳定骨折,可用手法整复、夹板固定,并配合跟骨牵引。开放骨折应进行彻底清创,同时整复骨折,利用跟骨牵引维持骨折对位,伤口愈合后则加夹板固定。陈旧骨折畸形愈合者,可用手法折骨整复、夹板固定或配合牵引。合并骨筋膜室综合征者,应切开深筋膜彻底减压。

【治疗措施】

胫腓骨骨折治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定

石膏固定

无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等,在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时,膝关节应保持 15 °左右轻度屈曲位。

骨牵引

斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折,单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引,用螺旋牵引架牵引固定。

开放复位内固定

胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长,长时间的石膏外固定,对膝、踝关节的功能必然造成影响,目前采用开放复位内固定者日渐增多。

1.螺丝钉内固定

斜行或螺旋形骨折,可采用螺丝钉内固定,于开放复位后,用 1~2 枚螺丝钉在骨折部固定,用以维持骨折对位。

2.钢板螺丝固定

斜行、横断或粉碎性骨折均可适用。由于胫骨前内侧皮肤皮下组织较薄,因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。加压钢板固定确实,骨折愈合相对增快,膝、踝关节不受影响。

3.内锁髓内钉固定

胫骨干的的解剖特点是骨髓腔较宽,上下两端均为关节面。内锁髓钉打入不受到限制,可控制旋转外力。可以有效地控制侧向、旋转和成角移位,术后不需外固定。膝、踝关节功能不受影响,骨折愈合期明显缩短。对多段骨折以髓内钉固定,可防止成角畸形,亦取得较好效果。

4.外固定架

有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折,外固定架可使骨折得到确实固定,并便于观察和处理软组织损伤,另一优点是膝、踝关节运动不受影响,甚至可带支架起床行走,因此近年来应用较多。

胫腓骨干骨折的药物治疗

初期

【治法】活血祛瘀消肿止痛。

【方药】

1.主方活血止痛汤(赵竹泉《伤科大成》)

处方:当归12克,川芎6克,乳香6克,苏木5克,红花5克,没药6克,土鳖虫9克,三七3克,赤芍9克,陈皮5克,落得打6克,紫荆藤9克。水煎服,每日剂。

肿胀甚者,可加木通12克、茅根12克。开放性骨折者,可加野菊花12克、黄连6克、栀子12克。

2.外用方 活血消肿散(熊曼琪等《实用家庭中医百科全书》)

处方:大黄2份,侧柏叶2份,泽兰1份,黄柏1份,防风1份,乳香1份。共研细末,用水、蜜糖调煮,外敷患处。

中期

【治法】和营生新,接骨续损。

【方药】

主方 生血补髓汤(钱秀昌《伤科补要》)

处方:生地黄12克,白芍9克,川芎6克,黄芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,红花5克,当归9克,续断9克。水煎服,每日剂。

后期

【治法】 养气血,补肝肾,壮筋骨。

【方药】

1.主方肢伤三方(广东中医学院《外伤科学》)

处方:当归12克,白芍12克,续断12克,骨碎补12克,威灵仙12克,木瓜12克,天花粉12克,黄芪15克,熟地黄15克,自然铜l0克,土鳖虫10克。水煎服,每日剂。

胫骨中、下1/3骨折迟缓愈合者,可加杜仲15克、鹿角霜12克。

2.外用方下肢损伤洗方(上海中医学院《中医伤科学讲义》)

处方:伸筋草15克,透骨草15克,三棱12克,莪术12克,五加皮12克,秦艽12克,海桐皮12克,牛膝l0克,木瓜10克,红花l0克,苏木10克。解除夹板固定后,煎水熏洗患肢,每日剂。

胫腓骨干骨折的练功活动 整复固定后,即可作踝背伸及股四头肌舒缩活动。稳定性骨折的第4周或不稳定性骨折解除牵引1周后,开始扶双拐不负重步行锻炼。经锻炼后骨折部若无疼痛不适,自觉有力,可改用单拐逐渐负重锻炼。在3~5周内,如发现骨折端向前成角,可用两枕法(在患肢膝部和足跟部各放置一棉枕)。若解除跟骨牵引后,胫骨有轻度向内成角,可用盘腿法,利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8-10周根据X线照片及临床检查,达到骨折临床愈合后,即可去除外固定。

病因学

(一)直接暴力

胫腓骨干骨折以重物打击,踢伤,撞击伤或车轮碾轧伤等多见,暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨前面位于皮下,所以骨折端穿破皮肤的可能极大,肌肉挫伤的机会较多。

(二)间接暴力

为由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折,特点是骨折线多呈斜行或螺旋形;腓骨骨折线较胫骨骨折线高。儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小,加上儿童骨皮质韧性较大,可为青枝骨折

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