肺动脉瓣狭窄切开术

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1.凡肺动脉瓣狭窄病人,症状明显,右心室肺动脉收缩压力阶差在5.3kPa(40mmHg)以上者,都应进行手术。手术应早做,以学龄前为适宜。

2.有些病人临床症状不明显,但心电图示右心室肥厚及劳损者,应考虑手术。

3.如压力阶差小于5.3kPa或右心室压力低于6.6kPa(50mmHg),临床上无症状,心电图及X线见右心室无明显变化者,一般不需要手术,而应定期随诊复查。鉴于本病的自然预后不良,加之近年手术已有较高的安全性,所以目前对于手术治疗的指征有放宽的倾向。

4.严重肺动脉瓣狭窄,病人末梢循环明显紫绀,甚至昏迷者,经吸氧及输液等治疗无效时,可紧急手术治疗。  

目录

术前准备

重症病人、如紫绀明显或心功能较差,术前应间断给氧,限制活动,少量输极化液,心衰明显者给予强心、利尿等药物治疗,待心功能及一般情况改善后,再择期手术。  

麻醉

气管内插管,吸入或静脉麻醉体表降温,温度降至30℃~32℃(食管温度)。一般采用低温麻醉心脏直视手术,但近来由于体外循环手术的进步,很多作者采用一般低温体外循环下心脏直视手术,则可不必作体表降温,而在人工心肺机转流时机器降温。  

手术步骤

1.体位、切口 平卧位,胸骨正中切口,纵行切开心包,显露心脏。

2.心外探查 查明肺总动脉及瓣环,右心室流出道,各房室大小及是否有合并畸形。单纯肺动脉瓣狭窄病人,显示肺总动脉明显扩张,血管壁变薄,在肺动脉根部前面可扪到一粗糙的收缩期震颤,轻按之可扪到鱼口状融合的瓣膜口和增厚的瓣膜。肺动脉环多发育不良,比较狭小,漏斗部肌肉肥厚,右心室增大,且室壁肥厚,右心房亦增大。

3.手术方法

⑴低温麻醉下肺动脉瓣直视切开术:分别分离上、下腔静脉,放置阻断带。在肺动脉主干前壁用1-0丝线上、下、左、右各缝1根,作为牵引线。下端的牵引线缝于肺动脉瓣环以上约0.5cm处,上、下两缝线间距为3~4cm。用无损伤血管钳在4根牵引线下方夹住肺动脉前壁并切开。

过度换气后,先阻断下腔静脉,后阻断上腔静脉,待右心室腔内余血排空后,停止人工辅助呼吸。去掉无损伤血管钳,吸尽肺动脉内血液,助手向心脏侧牵开肺动脉切口,使肺动脉瓣口显露清楚。

术者用利刃沿瓣膜交界融合分别准确地切开或剪开,切开部分与瓣叶附着边缘之间要保留1~2mm以防切开肺动脉壁。瓣膜切开后,术者以示指通过瓣口探入右心室流出道,查明有无漏斗部狭窄。瓣环有狭窄时,可用手指或长血管钳扩张。

心内操作完毕后,术者和助手即将4根牵引线提起,开放上腔静脉,待肺动脉切口有血液溢出时,用无损伤动脉钳夹住切口两边缘,待心搏有力后,逐渐开放下腔静脉。一般在3~5分钟内即可从容完成此项手术。用1-0丝线连续来回缝合肺动脉切口。

⑵体外循环下肺动脉瓣切开术建立体外循环。纵行切开肺动脉主干,见鱼口状狭窄之肺动脉口,沿融合交界分别切开。如瓣环较小,可用手指或血管钳扩大瓣环。肺动脉切口内注入生理盐水,排出右心室及肺动脉内空气,连续来回缝合肺动脉切口。结束体外循环。

4.关胸 冲洗心包腔,缝合心包,放置纵隔及心包腔引流,逐层关胸。  

术中注意事项

1.心室纤颤的预防和处理 多见于低温直视肺动脉瓣切开术中体温下降过低(28℃以下),心肌损伤,肺气体交换量不足,心肌缺氧低血压及电解质酸碱平衡紊乱等。一旦发生应立即进行心脏按压,心内注射肾上腺素,加强供氧,加速输血,提高血压,如体温过低,心包腔内注入38℃温盐水复温。待心室纤颤有力时,电击除颤即可成功。预防的办法是体表降温时不要降得过低,一般温度降至33℃~31℃时阻断循环,不易发生室颤。阻断血流之前注意提高血压,过度换气,使心肌有一个良好的贮备功能,以耐受暂时的心肌缺氧。应尽量缩短血流阻断时间。下腔静脉开放时间不宜过早,以免心脏突然膨胀引起室颤。

2.阻断循环时间 体外循环下手术,阻断循环时间不受限制,有充裕时间完成手术。而低温麻醉直视手术时,阻断循环时间一般不能超过8分钟,如遇特殊困难需要延长阻断时间,可先提起各牵引线,暂时钳闭肺动脉切口,开放上、下腔静脉阻断带,待心脏恢复良好状态时,再次阻断循环,完成手术。但应尽量缩短阻断循环时间。

3.瓣膜口剪开程度 按瓣膜交界切开至瓣膜基部,成人顺利通过术者示指,小儿通过小指即认为满意。切断瓣嵴附着于动脉壁处1~2mm,可扩大瓣膜口面积。注意避免切破肺动脉壁,如切破应用3-0线缝合。

4.合并畸形的处理 肺动脉瓣狭窄常合并右心室漏斗部狭窄,可用小拉钩拉开肺动脉瓣显露狭窄的部位,将其肥大肌束切除。如果漏斗部狭窄严重,尚可切开右心室,切除肥大肌束,亦可将右室流出道用补片加宽。上述情况如果在低温直视手术时则很难处理,而在体外循环手术时多无顾忌,所以目前肺动脉瓣狭窄多数采用体外循环下手术。  

术后处理

1.术前有心力衰竭者,术后应强心、利尿治疗。

2.低温直视手术时术中发生心室纤颤者,术后除加强心脏的治疗与护理外,注意预防脑缺氧水肿并发症的治疗。

3.充分给氧,避免缺氧。

4.注意呼吸道湿化,鼓励咳嗽,预防肺部并发症。

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