肝脏病变弥漫

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肝脏弥漫性病变”是肝脏组织病变在影像学检查的一种表现,也可以称之为肝纤维化。肝纤维化是肝脏内弥漫性细胞基质的过度沉积,是多种致病因子刺激下,活化的肝星状细胞生成大量胶原沉积肝细胞间隙的结果。如果纤维组织不断增生,侵入肝细胞内,破坏正常肝组织的结构,形成许多由纤维组织包绕的结节,肝脏质地变硬,这就是肝硬化

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肝脏病变弥漫的原因

任何原因如肝炎病毒血吸虫病酒精、药物及毒物等长期持续损害肝脏,都将导致肝纤维化形成,所以肝纤维化的病因是多样的、复杂的。

肝脏病变弥漫的诊断

a、肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化金标准,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据[1]。目前一般采用半定量计分系统。但是,由于肝纤维化在肝内分布不均匀,而且肝穿刺组织仅占全肝的五万分,可造成诊断误差。因此强调肝活检标本至少15 mm,并包含6个以上汇管区。Bedossa等[2]研究表明:按METAVIR计分系统标准,如肝穿组织为15 mm,肝纤维化诊断符合率为65%,如肝穿组织为25 mm,符合率为75%,因此主张不少于25 mm。另外肝活检是一种创伤性检查,穿刺疼痛(24.6%)以及其他并发症使半数左右患者不愿接受该项检查。因此探索以非创伤性检查替代肝穿刺活检成为当务之急。

b、生化学检测:血清HA、 LN、 PCIII、CIV可反映肝纤维化程度,特别是HA和PCIII对早期肝纤维化的价值最高,同时也受肝脏炎症程度的影响。但有认为慢性丙肝患者HA水平与纤维化分级呈正相关,与肝脏炎症活动关系不大。也有认为CIV水平和肝纤维化及门脉高压程度关系较大,而与肝脏炎症活动关系较小。蔡卫民等[3]利用ROC曲线,对60例慢性乙肝患者肝活检病理组织学检查结果与血小板衍生生长因子BB(PDGFBB)、转化生长因子β1(TGFβ1)、基质金属蛋白酶抑制剂1(TIMP1)、基质金属蛋白酶1(MMP1)、 HA、 PCIII、CIV、LN和外周血单核细胞(PBMC)进行比较,结果表明:HA、 PCIII、 CIV、 LN有一定价值,血清PDGFBB的诊断价值最大。在筛选肝纤维化患者时,以血清PDGFBB和TIMPl mRNA联合检测最佳。另外国内外学者提出YKL40(人类软骨蛋白39)可用于评价肝纤维化程度[4]。 近年来推出的Fibrotest (FT)和ActiTest (AT)系统提供了评价肝纤维化的简便、非创伤性的检查方法,FT通过检测血中载脂蛋白A1、α2巨球蛋白触珠蛋白总胆红素,能简便、快速、准确定量评价肝纤维化的程度(FT值为0.00~1.00),而ActiTest (AT)系统,通过检测ALT和GGT,能定量评价肝脏的炎症坏死的程度(AT值也是0.00~100)[5-7]。Naveau等[6]对摄入酒精>50 g/d(平均100 g/d)的221例患者同时行肝穿刺活检、FT和HA检测。肝穿刺活检按METAVIR系统分级,其中明显肝纤维化(F2~F4)占63%。 FT的平均值:F0=0.29;F1=0.29;F2=0.40;F3=0.53;F4=0.88(除F0和F1之外,其余各组之间P值均<0.05)。而HA对F2和F1以及F2和F0之间无统计学上差异。 对F4的诊断,FT和HA的UROC (area under the ROC curves)都非常高,分别为0.95和093。Myers等[8]对209例HBV患者进行研究,其中61例(29%)纤维化分期为F2~F4,FT能正确作出评价(AUROC为0.78±0.04)。 FT积分在≤0.20和>0.80之间者,对肝纤维化的阳性和阴性预测值都是92%。因此认为只需要对FT>0.20和≤0.80之间的患者进行肝穿刺,以明确肝纤维化及其程度。Poynard复习了16篇文献后指出:对慢性HCV患者来说,FT和AT可以取代肝穿刺对肝纤维化和炎症坏死状况作出评价,肝穿刺应作为第二线,仅适用于对FT和AT结果有高度怀疑者[9]。

c、影像学检查:B超对肝脏表面、肝脏回声、肝静脉、肝边缘和脾脏面积5项参数与肝纤维化分期有很好的相关性,但对1~3期较难区分。也有人认为门静脉主干、门静脉每分钟血流量参数、脾厚度、脾静脉宽度及肝右叶最大斜径等参数的改变与肝纤维化的程度有较好的相关性。

彩色多普勒超声有助于评价肝纤维化的程度,因为肝纤维化时,肝动脉血流速度增加,门静脉血流速度减慢,因此二者(A/V)的比值能更全面地反映肝纤维化的血流动力学变化,优于单纯测定门静脉流速或肝静脉频谱改变的检测。Fibroscan(FS)是近年来推出的单维瞬变弹性图,是以超声(5 MHz )和低频弹性波(50 Hz )结合的测量组织硬度的仪器。由于肝脏的硬度与肝纤维化相关,因此反射波kPa越高,肝纤维化程度越重。Sandrin等[10]报道:FS的反射波≤5.1 kPa者,93%患者纤维化程度属于F0或F1,如反射波≥7.6 kPa,94%患者纤维化程度≥F2。Zio1等[11]报道:5例反射波≤3 kPa者,都是F1,而将反射波8.74 kPa、 9.56 kPa和14.52 kPa作为F≥2, F≥3和F=4的阈值,对肝纤维化有较高的敏感性和特异性。因此对反射波≥8.74kPa的患者需要治疗,无需进行肝穿刺。FS的局限性是不适用于腹水患者、肋间隙狭窄以及肥胖者。Castera等.[7].对183例慢性丙肝患者,同时检测FS、FT和ARPI,并和肝穿刺活检作对照。

按METAVIR分级F1=47; F2=53; F3=37; F4=46。FS值:F≥2 =7.1 kPa; F≥3=95 kPa;

F=4=12.5 kPa。结果显示:FS是检测肝纤维化的简单而有效的方法;同时检测FS和FT并与肝穿刺结果作比较,F≥2符合率为84%, F≥3为95%, F=4为94%。因此对大多数肝纤维化患者来说可避免肝穿刺。总之FS的优点是无创伤,患者无痛苦、无并发症,操作简便、快速(<5 min ),可在门诊或床边进行,由于量化,结果客观而可靠、重复性好。有望取代肝穿刺以诊断和监测肝纤维化的进程。

肝脏病变弥漫的鉴别诊断

应注意与肝脏囊肿肝肿瘤疾病相鉴别。

a、肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化金标准,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据[1]。目前一般采用半定量计分系统。但是,由于肝纤维化在肝内分布不均匀,而且肝穿刺组织仅占全肝的五万分,可造成诊断误差。因此强调肝活检标本至少15 mm,并包含6个以上汇管区。Bedossa等[2]研究表明:按METAVIR计分系统标准,如肝穿组织为15 mm,肝纤维化诊断符合率为65%,如肝穿组织为25 mm,符合率为75%,因此主张不少于25 mm。另外肝活检是一种创伤性检查,穿刺疼痛(24.6%)以及其他并发症使半数左右患者不愿接受该项检查。因此探索以非创伤性检查替代肝穿刺活检成为当务之急。

b、生化学检测:血清HA、 LN、 PCIII、CIV可反映肝纤维化程度,特别是HA和PCIII对早期肝纤维化的价值最高,同时也受肝脏炎症程度的影响。但有认为慢性丙肝患者HA水平与纤维化分级呈正相关,与肝脏炎症活动关系不大。也有认为CIV水平和肝纤维化及门脉高压程度关系较大,而与肝脏炎症活动关系较小。蔡卫民等[3]利用ROC曲线,对60例慢性乙肝患者肝活检病理组织学检查结果与血小板衍生生长因子BB(PDGFBB)、转化生长因子β1(TGFβ1)、基质金属蛋白酶抑制剂1(TIMP1)、基质金属蛋白酶1(MMP1)、 HA、 PCIII、CIV、LN和外周血单核细胞(PBMC)进行比较,结果表明:HA、 PCIII、 CIV、 LN有一定价值,血清PDGFBB的诊断价值最大。在筛选肝纤维化患者时,以血清PDGFBB和TIMPl mRNA联合检测最佳。另外国内外学者提出YKL40(人类软骨蛋白39)可用于评价肝纤维化程度[4]。 近年来推出的Fibrotest (FT)和ActiTest (AT)系统提供了评价肝纤维化的简便、非创伤性的检查方法,FT通过检测血中载脂蛋白A1、α2巨球蛋白触珠蛋白总胆红素,能简便、快速、准确定量评价肝纤维化的程度(FT值为0.00~1.00),而ActiTest (AT)系统,通过检测ALT和GGT,能定量评价肝脏的炎症坏死的程度(AT值也是0.00~100)[5-7]。Naveau等[6]对摄入酒精>50 g/d(平均100 g/d)的221例患者同时行肝穿刺活检、FT和HA检测。肝穿刺活检按METAVIR系统分级,其中明显肝纤维化(F2~F4)占63%。 FT的平均值:F0=0.29;F1=0.29;F2=0.40;F3=0.53;F4=0.88(除F0和F1之外,其余各组之间P值均<0.05)。而HA对F2和F1以及F2和F0之间无统计学上差异。 对F4的诊断,FT和HA的UROC (area under the ROC curves)都非常高,分别为0.95和093。Myers等[8]对209例HBV患者进行研究,其中61例(29%)纤维化分期为F2~F4,FT能正确作出评价(AUROC为0.78±0.04)。 FT积分在≤0.20和>0.80之间者,对肝纤维化的阳性和阴性预测值都是92%。因此认为只需要对FT>0.20和≤0.80之间的患者进行肝穿刺,以明确肝纤维化及其程度。Poynard复习了16篇文献后指出:对慢性HCV患者来说,FT和AT可以取代肝穿刺对肝纤维化和炎症坏死状况作出评价,肝穿刺应作为第二线,仅适用于对FT和AT结果有高度怀疑者[9]。

c、影像学检查:B超对肝脏表面、肝脏回声、肝静脉、肝边缘和脾脏面积5项参数与肝纤维化分期有很好的相关性,但对1~3期较难区分。也有人认为门静脉主干、门静脉每分钟血流量参数、脾厚度、脾静脉宽度及肝右叶最大斜径等参数的改变与肝纤维化的程度有较好的相关性。

彩色多普勒超声有助于评价肝纤维化的程度,因为肝纤维化时,肝动脉血流速度增加,门静脉血流速度减慢,因此二者(A/V)的比值能更全面地反映肝纤维化的血流动力学变化,优于单纯测定门静脉流速或肝静脉频谱改变的检测。Fibroscan(FS)是近年来推出的单维瞬变弹性图,是以超声(5 MHz )和低频弹性波(50 Hz )结合的测量组织硬度的仪器。由于肝脏的硬度与肝纤维化相关,因此反射波kPa越高,肝纤维化程度越重。Sandrin等[10]报道:FS的反射波≤5.1 kPa者,93%患者纤维化程度属于F0或F1,如反射波≥7.6 kPa,94%患者纤维化程度≥F2。Zio1等[11]报道:5例反射波≤3 kPa者,都是F1,而将反射波8.74 kPa、 9.56 kPa和14.52 kPa作为F≥2, F≥3和F=4的阈值,对肝纤维化有较高的敏感性和特异性。因此对反射波≥8.74kPa的患者需要治疗,无需进行肝穿刺。FS的局限性是不适用于腹水患者、肋间隙狭窄以及肥胖者。Castera等.[7].对183例慢性丙肝患者,同时检测FS、FT和ARPI,并和肝穿刺活检作对照。

按METAVIR分级F1=47; F2=53; F3=37; F4=46。FS值:F≥2 =7.1 kPa; F≥3=95 kPa;

F=4=12.5 kPa。结果显示:FS是检测肝纤维化的简单而有效的方法;同时检测FS和FT并与肝穿刺结果作比较,F≥2符合率为84%, F≥3为95%, F=4为94%。因此对大多数肝纤维化患者来说可避免肝穿刺。总之FS的优点是无创伤,患者无痛苦、无并发症,操作简便、快速(<5 min ),可在门诊或床边进行,由于量化,结果客观而可靠、重复性好。有望取代肝穿刺以诊断和监测肝纤维化的进程。

肝脏病变弥漫的治疗和预防方法

饮食上多食用菌类食品,如木耳,香菇,蘑菇等,能提高免疫力,鱼类含有丰富的蛋白且易消化,多吃新鲜蔬菜和水果,增加VC的含量,不饮酒不吸烟,减少肝脏负担;

少食用和不食用油炸,腌制,油腻太大和辛辣带有刺激性的食品,以清淡饮食为宜,保持良好心情,用宽广的胸怀正视一切,脾大通常预示肝硬化表现,要保持肝功正常,才不会加速脾大的进展.

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