肛区

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肛区又称肛门三角,该区有肛管坐骨直肠窝等。

(一)肛管

肛管anal canal 长约4cm,上续直肠,向后下绕尾骨尖缍肛门。

1、内面观 肛管内有6~10条纵向的粘膜皱襞,称肛柱anal columns。平肛柱上端的环形线,即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞,称肛瓣anal valves。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝,称肛窦anal sinuses。肛窦开口向上,窦内常有粪屑,感染后易致肛窦炎,严重者可形成肛瘘坐骨直肠窝脓肿等。

通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线,称齿状线dentate line或肛皮线anocutaneous line。此线上、下覆盖的上皮血液供应、淋巴引流以及神经分布完全不同(表1),临床上有实用意义。

表1 齿状线上、下结构的区别

齿状线以上

齿状线以下

上皮

复层立方上皮(粘膜,属内胚层

复层扁平上皮皮肤,属外胚层

动脉

直肠上、下动脉

肛动脉

静脉

肠系膜下静脉(属门静脉系)

阴部内静脉(属下腔静脉系)

淋巴引流

髂内淋巴结肠系膜下淋巴结

腹股沟浅淋巴结

神经分布

内脏神经痛觉不敏锐)

躯体神经(痛觉敏锐)

齿状线稍下方有一呈环状隆起的光滑区,称肛梳anal pecten(即痔环),因其上皮深面含有静脉丛,故活体上呈浅蓝色。肛梳的下缘为一条略呈波流形的线,称白线white lind(或Hilton线)距肛门约1.5cm。临床检查时可触到的浅沟即白线,亦称括约肌间沟,为肛门内、外括约肌的交界处。

肛管粘膜及皮下的静脉吻合成丛,可因血流不畅而淤积,以致曲张成痔。位于齿状线以上者为内痔,位于齿状线以下者为外痔,基跨越齿状线上、下者为混合痔

2、肛门 肛门anus为肛管末端的开口,相当于尾骨尖下方4cm处,通常呈矢状位纵裂。由于肛门括约肌的紧缩,肛周的皮肤形成辐射状的皱褶,内含汗腺皮脂腺

3、肛门括约肌 位于肛管周围,包括肛门内括约肌肛门外括约肌(图1)。

图1 肛门括约肌及肛直肠环

(1)肛门内括约肌sphincter ani internus:为直肠壁的环行肌层在肛管处明显增厚形成,属于不随意肌。仅有协助排便的作用,无括约肛门的功能。

(2)肛门外括约肌sphincter ani externus:为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌,按其纤维所在位置,又可分为皮下部、浅部及深部。

1)皮下部:位于肛管下端皮下,肌束呈环形,前方附着于会阴中心腱,后方附着于肛门下端皮下肛尾韧带。手术损伤或需要切断此部时,不致引起大便失禁

2)浅部:位于皮下部深面,肌束围成椭圆形,前方附着会阴中心腱,后方附着于尾骨下部及肛尾韧带。

3)深部:位于浅部上方,环绕肛门内括约肌与直肠壁纵行肌层的外面。其深部的肌纤维耻骨直肠肌相融合,形成较厚的环行肌束,前方有许多肌纤维互相交织,并与会阴浅横肌相接,在女性更为显著。后方的肌纤维多附着于肛尾韧带。

由肛门外括约肌的浅、深部,耻骨直肠肌,肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等,在肛管与直肠移行处的外围,共同构成的强大肌环,称肛直肠环anorectal ring。此环对括约肛门有重要作用,手术时若不慎被切断,可引起大便失禁。

(二)坐骨直肠窝

1、位置与组成 坐骨直肠窝ischiorectal fossa位于肛管两侧,略似尖朝上方,底向下的锥形腔隙(图2)。其内侧壁的下部为肛门外括约肌,上部为肛提肌尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜;外侧壁的下部为坐骨结节内侧面,上部为闭孔内肌闭孔筋膜及深会阴筋膜;前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈;后壁为臀大肌下缘及共筋膜和深部的骶结节韧带。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成,窝底为肛门两则的浅筋膜及皮肤。坐骨直肠窝向前延伸至肛的是肌与尿生殖膈之间,形成前隐窝;向后延伸至臀大肌、骶结节韧带及与尾骨肌之间,形成后隐窝。坐骨直肠窝内除血管淋巴管淋巴结及神经外,尚有大量的脂肪组织,称坐骨直肠窝脂体。排便时利于肛管扩张,并具有弹性垫的作用。窝内脂肪的血供欠佳,又邻直肠和肛管,是污染较多的部位,感染时容易形成脓肿或瘘管。

2、血管、淋巴及神经 阴部内动脉常与臀下动脉共干,起自髂内动脉前干,经梨状肌下孔出盆后,绕过坐骨棘后面,穿坐骨小孔至坐骨直肠窝。主干沿此窝的外侧壁前行,进入阴部管pudendal canal(为闭孔筋膜与浅会阴筋膜共同围成的管状裂隙,又称Alcock管)。阴部内动脉在管内分出2~3支肛动脉,穿筋膜向内横过坐骨直肠窝脂体,分布于肛门周围诸肌和皮肤。阴部内动脉行至阴部管前端时,即分为会阴动脉阴茎动脉(女性为阴蒂动脉)两支进入尿生殖区。会阴动脉分布于会阴肌阴囊或大阴唇;阴茎(蒂)背动脉和阴茎(蒂)深动脉,分布于阴茎或阴蒂。

阴部内静脉及其属支均与同名动脉伴行,肛静脉与直肠上、下静脉之间有广泛吻合,阴部内静脉汇入髂内静脉

坐骨直肠窝的淋巴结收纳齿状线以上的部分淋巴,其输出管随肛动、静脉注入髂内淋巴结;部分淋巴管经会阴注入腹股沟浅淋巴结。

阴部神经骶丛发出,与阴部内血管伴行,共同绕过会骨棘经坐骨小孔至坐骨直肠窝,向前进入阴部管。在管内发出肛神经,分布于肛提肌、肛门外括约肌、肛管下部及肛周皮肤等。主干行至阴部管前端时,即分为会阴神经阴茎背神经(女性为阴蒂背神经),向前进入尿生殖区,其分支、分布与动脉相同。由于阴部神经在行程中绕坐骨棘,故会阴手术时,常将麻药由坐骨结节与肛门连线的中点经皮刺向坐骨棘下方,以进行阴部神经阻滞。

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