耻骨上经膀胱前列腺切除术

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1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻,经非手术治疗无效者。

2.残余尿量超过60ml。

3.由于梗阻诱发憩室或结石,肾及输尿管积水者。

4.由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染。  

目录

术前准备

1.病人多为老年人,全身情况较差,且常伴有其他疾病(如高血压心脏病糖尿病等),因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外,应特别注意肾脏功能的测定(如血非蛋白氮、CO2结合力及酚红试验等)。此外,尚需多次测定血压,检查眼底、心电图胸部透视及肝功能。有肾功能不全者,应引流膀胱,待肾功能好转后手术。

2.术前病人常合并泌尿系感染,导尿可以改善上述情况,但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染,术前数日可服抗生素,术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后,用冲洗溶液充满。

3.膀胱镜检查,可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症(如结石、憩室等),但不需术前常规施行。

4.前列腺切除前,为了防止睾丸炎,一般先行双侧输精管结扎术。  

麻醉

若病人情况良好,多采用硬膜外麻醉或腰麻;也可采用全麻。  

手术步骤

1.体位 仰卧位,头稍低,两腿稍分开。

2.切开 下腹正中切口,长约10~12cm。在正中拉开腹直肌。用包湿纱布的示指,将腹膜反折向上推开,显露膀胱。

3.切开膀胱、显露前列腺 在耻骨上切开膀胱,膀胱内的冲洗溶液用吸引器吸尽,将切口向下延长,直至显露膀胱颈和前列腺。

4.切除前列腺 用腹部深拉钩拉开膀胱切口,即见肥大的前列腺。此时,应首先探查膀胱内有无其他合并症(如结石或憩室等),如发现有结石,即用取石钳取石。然后,在前列腺突入膀胱最明显处(常为前列腺中叶)用长柄刀或长弯剪作一横切口,切开膀胱粘膜与前列腺包膜,并用长弯剪稍加分离。伸入手指,在包膜内先分离前列腺后侧,再分离左侧、右侧。最后在腺体前端捏断尿道而完整切除~⑷。也可不做横切口,而用右手示指直接在前列腺中叶或侧叶旁分破膀胱粘膜,进入前列腺包膜内,顺前列腺体与包膜内面间隙,将各叶完整分离。在分离至膀胱颈前部时,应特别注意,勿撕裂该部包膜,以免损伤前列腺前静脉丛,引起大量出血。分离前列腺前端尿道时,应齐前列腺尖部分断或捏断尿道,勿大片撕脱膜部尿道粘膜,以免造成术后尿道狭窄

分离腺体时,手术者必要时可将左手示指伸入肛门内,向前向上顶起前列腺,以便手术进行。取出该指时,应更换手套和手术衣。

如前列腺深处有粘连组织,可用组织钳夹住后提起,用长弯剪剪去。腺体全部切除后,立即用热盐水纱布条堵塞腺窝,控制出血。纱布条必须确切地堵塞在腺窝内。取出的腺体需检查是否完整。

5.缝合止血 10分钟后取出纱布塞条,检查腺窝。若腺窝边缘渗血较多,可用铬制肠线将膀胱粘膜与前列腺包膜后缘5~7点处连续缝合数针以止血。缝合时,进针不可太深,以免穿破直肠或损伤输尿管口。一般情况下,多能止住出血。

6.置气囊导尿管压迫止血 用30ml容量气囊导尿管(Foley)或自制容量较大气囊导尿管自尿道插入前列腺窝,用30ml生理盐水充胀球囊,由助手轻轻将导管向外拉紧,压迫腺窝止血。如止血不完善,可适当增加生理盐水容量。

7.膀胱引流 膀胱内留置粗蕈状导尿管,膀胱切口用2-0铬制肠线连续缝合,外加间断丝线缝合,导管由切口最上端引出(高位引流)。

8.切口缝合 耻骨后间隙放香烟引流,由切口下方引出。腹壁逐层用丝线间断缝合。气囊导管在一定拉力下用胶布固定在左大腿前内侧。  

术中注意事项

1.经膀胱切口的位置,一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口,也可清楚显露前列腺,还可在直视下缝合止血,比较方便。

2.前列腺窝止血的方法,可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外,术后24小时开始抽出小部,48~72小时内抽尽。此法简便易行,止血可靠,但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外,尚有造成二期出血及感染的可能。

也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱,缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的,需加一定的牵引力,会增加病人的痛苦,且牵引力过大或持续时间过久后,可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管,以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部,而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6~12小时放出气囊内液体,但不立即取出导管。解除压迫后,如发现尿复呈红色,应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术,气囊导尿管可在术后48小时内取出。

有人认为前列腺切除后,前列腺窝会自动收缩,出血自止,而用气囊导尿管压迫止血,实际上是破坏了收缩止血的生理变化,所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后,再横缝膀胱前列腺窝交界前缘,使之仅能通过留置导尿管,操作虽较复杂,但效果很好。

此外,也有采用明胶海绵等止血剂者,因术后有形成结石的缺点,已渐被弃用。

3.近年来由于手术技术的提高,耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小,安放的时间也渐缩短,甚至还有趋向一期缝合膀胱的,但如技术不够熟练,止血不够彻底,估计术后有出血可能者,或合并有较严重的感染时,仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。  

术后处理

1.术后24小时内用1%枸橼酸钠溶液冲洗,防止出现凝血块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置,可利用尿道留置导尿管注入冲洗液,由耻骨上膀胱引流管引出图2。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管,由此注入冲洗液,而由耻骨上膀胱引流管引出。

2.如术后前列腺窝有多量渗血,应检查气囊导尿管是否漏液,并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口,改用纱布条压迫止血,纱布条内宜浸含1∶1000肾上腺素液。

3.手术时,可能由于挤压,腺体内的大量胞浆素原活化质进入血液,使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶,能溶解纤维蛋白凝血酶原纤维蛋白原等,产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时,突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻穿刺静脉穿刺部位等向外渗血,如不及时处理,很快可导致休克而死亡。

如把病人血液抽出,放进试管,虽仍可出现正常凝血现象,但不久凝血块即开始溶解;如4小时内有30%溶解,即可作为诊断依据。

治疗纤维蛋白溶解现象的方法有:

⑴输全血以增加血容量、抗胞浆素及其他凝血因子,以减少出血,治疗休克。

⑵输入纤维蛋白原,每小时1g,直至出血停止。

⑶输入低盐血清白蛋白,每小时100ml,直至渗血停止。

6-氨基己酸静脉点滴4~6g,溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液内,15~30分钟滴完,持续剂量为每小时1g,维持12~24小时或更久,依病情而定。

对羧基苄胺静脉点滴,每次~0.2g,每日~3次。

4.耻骨后间隙引流于术后3~5日拔除。

5.一般在术后7~10日拔除导尿管,术后2周作一次尿道扩张

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