盲肠扭转

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盲肠扭转是指回盲部肠襻的扭转。正常盲肠附着于后腹壁,不会发生扭转。盲肠扭转仅继发于移动盲肠。随着盲肠扭转其附近的回肠升结肠同时扭转,是肠梗阻的罕见原因,约占肠梗阻的1%。盲肠扭转属闭襻性肠梗阻,可致较早的发生肠管血循环障碍,故危险性较大,未经手术的急性扭转几乎100%死亡。

目录

盲肠扭转的病因

(一)发病原因

盲肠扭转是由于移动盲肠所致。正常盲肠附着在后腹壁,完全为腹膜所覆盖,不会发生扭转。如果在胚胎发育过程中,盲肠的固定及其系膜消失不全,盲肠和升结肠的系膜过长而活动度过大,这是盲肠扭转的解剖因素。盲肠扭转的诱因有饮食过多、腹泻、过度用力及腹内有粘连等,尤其是腹部手术常为诱起盲肠扭转的直接原因。盆腔肿瘤、妊娠使盲肠位置改变,或盲肠远端梗阻造成盲肠膨胀,也使其容易扭转。

(二)发病机制

盲肠扭转常合并末段回肠和升结肠的一部分一起扭转(图1),以顺时针扭转为常见(85%),其扭转程度可达360°或更多,肠系膜也发生扭转,形成闭襻性肠梗阻。时间长可造成扭转肠襻坏死,坏死发生率约占1/4。扭转后回肠末端梗阻,因而造成小肠完全性梗阻。

盲肠部分扭转则表现为慢性不完全性肠梗阻,右下腹可触及囊性肿块,自动复位后症状消失,但可反复发作。

另一种情况是游离盲肠向前向上翻折,使远端回肠及升结肠折叠而形成梗阻,此种盲肠折叠不影响系膜血管,因此不发生盲肠坏死。但有人认为盲肠折叠不属于盲肠扭转,因其不符合肠扭转的基本定义(图2)。

盲肠扭转的症状

盲肠扭转多见于40岁以下的年轻人。女性较多。平时,因移动盲肠可有慢性脐周围及右下腹疼痛腹部胀气等症状临床表现可有2种类型。

1.急性盲肠扭转 右下腹或中腹部突然剧烈疼痛,为绞痛性质,阵发性加重,并可有恶心呕吐肛门停止排便排气等典型低位肠梗阻表现。病程晚期可出现休克毒血症

体检:腹胀明显,腹胀不对称。右下腹肌紧张,有压痛反跳痛。右下腹部隐约可触及胀气包块。如腹腔内有渗液,压痛可遍及全腹。听诊肠鸣音亢进或有气过水声

2.亚急性盲肠扭转 可表现为反复发作的不全肠梗阻征象。发作时右下腹部疼痛不适,有程度不同的腹胀。右下腹可触到囊性肿块,有压痛。病情可持续数天,扭转自动复位后症状缓解。

根据病史及右下腹痛等低位肠梗阻表现,且临床肠梗阻发展快,右下中腹扪及胀大压痛的盲肠时,应首先考虑盲肠扭转存在的可能。X线平片显示见盲肠显著扩张,有气液平面及钡剂在升结肠显示梗阻等可明确诊断。

盲肠扭转的诊断

盲肠扭转的检查化验

1.腹部平片 盲肠扭转的平片影像特点:

(1)盲肠显著扩张:扩张的盲肠可位于腹部的任何部位,但常见于上腹或左上腹部。有液平面,胀气积液重时易误诊为急性胃扩张,可插鼻胃管抽吸进行鉴别,如为胃扩张经抽吸后,胃内积气和积液平面的影像消失,盲肠扭转则无改变。

(2)低位小肠梗阻的征象:多个液平面呈阶梯状排列。

(3)末端回肠胀体、移位:末端回肠可充满气体并可异常地位于盲肠右侧,横结肠降结肠内气体相对减少。

2.钡剂灌肠 常可见钡剂受阻于结肠肝曲部位。

盲肠扭转的鉴别诊断

1.肠梗阻 盲肠扭转的临床症状与其他原因引起的肠梗阻不易区别,前者梗阻发展快,右中腹可扪及压痛盲肠

2.胃扩张 X线平片上扭转盲肠内气液平面与胃内气液平面相似,用胃管吸出胃内气液体后再观察,可与胃扩张和胃内气液体潴留鉴别。

盲肠扭转的预防和治疗方法

(一)治疗

盲肠扭转确立,则应按肠梗阻治疗原则进行胃肠减压补液和应用抗生素。如有水、电解质、酸碱平衡紊乱或低血容量,应及时纠正、补充。

盲肠扭转原则上应及时剖腹手术,解除肠梗阻、切除坏死肠段及防止复发。根据扭转肠管病变情况采取相应的术式。

1.盲肠扭转复位加盲肠固定术 盲肠扭转复位后将盲肠与侧腹壁缝合固定,亦可切开后腹膜形成瓣状,缝合于盲肠和升结肠前,形成一腹膜后囊袋,复发率较高。适用于无肠坏死的病例。

2.扭转复位、盲肠内插管造口 盲肠扭转复位后,在盲肠上切一小口,插入蕈状导尿管,从右下腹引出。盲肠内插管造口,不仅是为了术后肠管减压,主要是造口部位盲肠壁与腹膜形成粘连而达到使盲肠固定的目的,防止复发。术后2周左右拔除导尿管,造口处即自行愈合。但可合并伤感染腹腔脓肿和持续性盲肠瘘等术后并发症。适用于无肠坏死的病例,高龄和一般情况差的病人。

3.一期右半结肠切除、回肠横结肠吻合 扭转肠襻无坏死时,病人情况较好,可行一期右半结肠切除、回肠横结肠吻合。是根治性方法,很少复发。一期切除吻合术后护理比较简单,病人痛苦较少。虽然有一定的危险性,但术中仔细操作,注意肠管血运,吻合口是可以一期愈合的。

4.坏死肠管切除、近端回肠造瘘、远端横结肠黏膜瘘 适用于病情严重或有穿孔弥漫性腹膜炎的患者。3个月后再行肠吻合术

(二)预后

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