普通外科/幽门梗阻

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幽门梗阻溃疡病最常见的并发症,多见于十二指肠溃疡,偶可见于幽门管幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8%,而在胃溃疡中仅占2%左右。

(一)病因病理

溃疡病并发幽门梗阻有四种:

1.痉挛性梗阻 幽门附近溃疡,刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。

2.炎症水肿性梗阻 幽门区溃疡本身炎症水肿。

3.瘢痕性梗阻 溃疡胼胝硬结,溃疡愈后瘢痕挛缩

4.粘连性梗阻 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

前二种梗阻是暂时性或是反复发作,后二种梗阻是永久性,必须施手术治疗。

梗阻初期,为了克服梗阻,胃蠕动加强,胃壁肌肉呈相对地肥厚,胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退,胃蠕动减弱,胃壁松弛。因而胃扩张明显。长期有大量胃内容物潴留,粘膜受到刺激,而发生慢性炎症,又将加重梗阻,因而形成恶性循环。由于长期不能进食,反而经常发生呕吐,造成水电解质失调和严重的营养不良。大量氢离子和氯离子随胃液吐出,血液中氯离子降低;碳酸氢离子增加,造成代谢性硷中毒。钾除呕吐丢失外,随尿大量排出,可以出现低血钾。因此,低钾低氯性硷中毒是幽门梗阻患者中较为多见。

(二)临床表现

1.呕吐 呕吐是幽门梗阻的突出症状,其特点是:呕吐多发生在下午或晚上,呕吐量大,一次可达一升以上,呕吐物为郁积的食物,伴有酸臭味,不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服,因此病人常自己诱发呕吐,以缓解症状。

2.胃蠕动波 上腹可隆起的胃型,有时见到胃蠕动波,蠕动起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕动。

3.震水音 胃扩张内容物多,用手叩击上腹时,可闻及水震荡声。

4.其他 尿少便秘脱水消瘦,严重时呈现恶液质。口服钡剂后,钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液,钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。

(三)诊断和鉴别诊断

有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状,必要时进行X线胃镜检查,诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。

1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿 有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

2.胃癌所致的幽门梗阻病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦充盈缺损胃镜取活检能确诊。

3.十二指肠球部以下的梗阻性病变 如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。

(四)治疗

1.非手术疗法 由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻,应以非手术治疗,方法是:胃肠减压,保持水电解质平衡及全身支持治疗。

2.手术疗法 瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻,使食物和胃液能进入小肠,从而改善全身状况。常用的手术方法有:

(1)胃空肠吻合术 方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用。对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。

(2)胃大部切除术 如患者一般情况好,在我国为最常用的术式。

(3)迷走神经切断术 迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜。

(4)高选择性迷走神经切断术 近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果。

幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2~3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱。

参看

32 溃疡病大出血 | 胃癌的外科治疗 32
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