新喉再造术

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新喉再造术是80年代发展的一项新技术,于1981年由上海医科大学黄鹤年首创。主要应用于患喉癌需行次全喉切除术的患者,在根除病变的基础上,对喉的发音、呼吸吞咽三种功能进行重建。喉重建是由Arslan Serafini(1971)首创气管与咽直接吻合的方法,以颈段气管上端代替喉部,使发音和呼吸功能的重建有了较大的进展,国内外喉科专家们曾不断加以改进,但还存在误咽,易导致肺部感染,甚至有阻塞呼吸道,引起窒息的报道,对发音和吞咽功能发生矛盾的问题,尚未能妥善解决,其主要原因是因颈段气管在解剖结构上尚未能代替喉的生理功能。因此,作用创用以自体软骨、骨、肌肉神经组织进行重建的新喉再造术。  

目录

适应症

Ⅱ~Ⅲ期喉癌,不宜单纯放疗,又不需作全喉截除术者。  

手术器械

除一般外科器械外,需备有一把电动圆锯。  

术前准备

术前要详作喉镜检查,判断癌肿是侵犯一侧或双声带,并通过喉侧位X线拍片、喉部体层折片、必要时CT扫描等确定癌肿的部位和浸润的范围以及甲状软骨是否累及等。  

麻醉

可采用颈丛麻醉、全麻或针麻。  

手术方法

1.取仰卧位,垫高肩部,头向后仰,旁置沙袋固定。

2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口。切开皮肤皮下组织颈阔肌

3.分离喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌,再分离甲状舌骨肌,将其切断、结扎。暴露甲状软骨翼板。

4.分离软骨膜 检查甲状软骨有无癌肿侵犯,若该软骨完整,则将其外软骨膜正中切开,向两侧作书页状分离()。

5.切断或分离甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁,分离甲状腺峡部,用血管钳夹紧后,于中线切断,以丝线作贯穿缝合结扎。

6.气管切开 于颈段气管第3~4环行气管切开,并由此导入气管插管

7.开窗 于环甲膜处开一小窗,向声门下窥视,明确肿瘤范围,以判断作次全喉切除可全喉切除()。

8.侧进途径 若声门下侵犯不明显,则从健侧或病变较少一侧的甲状软骨板距外后缘1/3处,取侧途径以圆锯锯开甲状软骨板,自下而上,自病变较少一侧至主要病变侧,进入喉腔作次全喉切除(、4、5)。病变侧的甲状软骨板在根除病变的原则上,若软骨板完整未受肿瘤侵犯,可距外后缘1/4处锯断加以保留,作为新喉的后支架。取侧途径的次全喉切除术能避免常规的正中线喉裂开术易接触癌肿,难以控制安全边缘的缺点。该途径有较远地离开癌肿区,能清楚地在明视下翻开喉腔,易于控制切取安全边缘,减少复发的优点。

9.再造声门 将两侧胸骨舌骨肌膜带蒂游离,移植于喉腔内,作为喉腔的衬里,并折叠成声门状()。再造新声门,并以喉扩张水囊固定。

10.舌骨转移 分离舌骨上下缘附着的肌丛,将其一侧在外缘1/5处切断,另侧带蒂向前下方作180°转位,依次缝合,作为再造新喉的前支架。

若病变范围较广,需作喉切除术,不能保留喉返神经,不能保持正常的梨状窝结构时,则游离出两侧喉返神经,并连同其支配的部分环杓肌纤维,将该神经肌肉瓣移植于新喉的侧后壁,以求恢复新声口的括约反射作用。再造梨状窝结构的方法是:相当于颈段气管上口后方的喉咽粘膜区,设计出左右两个袋状结构,以肠衣线贯穿缝合,并固于胸锁乳突肌的外侧下段,形成新的梨状窝,以求改善吞咽功能。  

注意事项

1.当喉切除后,应立即在手术台上详查标本的安全边缘,若有不足之处,即在相应部位加以补加。最好尽量作快速病理定位检查。

2.再造声门的术腔要彻底止血,并以喉扩张水囊妥善压迫,防止术后出血

3.术中应使用带有气囊的气管插管妥善堵塞气管上段,防止血液流入下呼吸道,引起肺部感染。

4.术中应放好鼻饲胃管,使减少吞咽动作,促进伤口早期愈合。  

术后处理

1.术后应鼻饲流质,2~3周后如饮水时无呛咳,可以拔除鼻饲管,改用口服。

2.术后1~2周后将喉扩张水囊内水放出,从鼻孔中拔出水囊。

3.术后3月若喉镜检查喉腔光滑,无狭窄等情,可拔除气管套管。

4.术后4周可锻炼发声,加强谈话训练。

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