护理学/病区值班报告

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病区值班报告(见附录)由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态)指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等),所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项,以便进行工作。病区值班报告保存一年。

(一)书写要求

1.必须认真负责,深入病室,在全面了解病人身心情况,掌握重点病情动态和治疗效果的基础上,于交班前书写。

2.日班用蓝笔书写,晚、夜班用红笔书写。

3.姓名下写诊断;凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明;每个病人的报告之间空一行。

(二)书写顺序

1.填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数,新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数,现有病员数,无入院者写0,不能写“/”。

2.减员 出院、转院及转科(写明原因、去向及离开的时间)死亡(简要交待病情变化,抢救经过及呼吸心跳停止时间)。

3.增员 入院、转入(注明入病区时间,由何科、何院转入)。

4.本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况,病情突变或特殊治疗的病人。

5.预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项,按床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6.页数、签名。

(三)书写内容

1.新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间,主诉,发病经过,进行何治疗,目前病情,入院后观察、处理及效果,须继续观察的重点内容及注意事项。

2.手术病人应报告 手术名称,麻醉情况, 术中经过,回病室及清醒时间,生命体征,各种引流管是否通畅,引流液的性质及量,伤口敷料有无渗血、脱落,有无排尿排气,镇痛药物应用情况,效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况,包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药

3.产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

4.危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告 生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化;给予的治疗、抢救、护理措施及反应;下一班应重点观察和待完成的事项。

5.病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应均应作好记录并交班。

6.中西医结合治疗的病人,应书写中西医护理报告。

32 特别护理记录 | 病案的排列和保管 32
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