护理学/医嘱与处理

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基础护理学

基础护理学目录

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施,是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写,医护人员共同执行。

(一)医嘱的内容

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名,护理常规,护理级别,饮食,卧位,隔离种类,药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;手术治疗应写明手术时间,麻醉种类、手术名称、术前用药等),特殊检查与化验,医生签名等。

(二)医嘱的种类

1.长期医嘱 有效期在24小时以上,当医生注明停止时间后失效。

2.24小时以内,只执行一次。应在短时间内执行,有的须立即执行。

3.备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。

(1)长期备用医嘱有效期在24小时以上,无停止医嘱一直有效;需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间,如哌替啶50mg im q6h prn。

(2)临时备用医嘱必要时用,仅在12小时内有效,过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg imsos.。

(三)与医嘱有关的记录表格与书写要求

1.医嘱本(见附录)医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本,或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”,或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

(1)每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年-×月-×日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱×年-×月-×日”。

(2)所有医嘱均由医生直接书写,并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱,但护士必须复诵一遍, 确认无误,方可执行,事后仍须由医生及时补写医嘱,执行护士也必须在医嘱单上签名。

(3)两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时,不能任意涂改,应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

(4)护士执行或抄写医嘱,以及对尚未执行或须次日执行的医嘱,均须在相应医嘱前做标记,避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范,不能超格、涂改。

(5)严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对,核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内;每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱,并用红笔签名于下一格,每周应进行总核对。

(6)日间医嘱结束,用红笔划两条斜线,夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。斜线间距要统一,斜线上下占两格,以示分隔。

(7)医嘱本用完后需保存一年,以备查用。

2.医嘱记录单(见附录)医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录,为病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料,也是入帐收费的凭据,应长久保留。

医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏,按医嘱开写顺序转抄,两栏的日期应对齐。

医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7:00,中午12时写作12:00,午夜12时写作24:00,午夜12时5分,则写作第二天的日期,时间为0:05。

长期住院病人医嘱记录单页数超过3张,必须整理医嘱(外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次),其方法;在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间,并在其下划一红线,将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线。

3.执行单(本)包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱,是护士工作的依据。

(1)按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱,均属于口服给药范畴。

(2)按床号顺序抄写,两床间隔3-5行以便增删。

(3)床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。

(4)医嘱执行时间按24 小时计算安排,如为1/日,写8;2/日写8-16;3/日写8-12;4/日,写8-12-16-20;1/8h,写成8-16-24;1/6h,写8-14-20-2;1/晚,写20;1/隔日,写8/双日或8/单日。

(5)饮食单每个病人一份,通知营养室配膳后,按床号顺序排序,病区集中保管。

(四)医嘱的处理方法

处理原则 先急后缓,先执行后抄写。即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱,最后转抄到医嘱记录单上。

1.临时医嘱 执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩,注明执行时间并签名;执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名,在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

尚未执行或须次日执行的临时医嘱,应在医嘱本标记栏内用铅笔画“△”并在护理交班记录上注明,执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理,执行时间的写法为时间/日期,如7:20/4-30。

2.长期医嘱 将其分别抄至执行单上,每项医嘱处理后,立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩;将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内,在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

3.备用医嘱

(1)长期备用医嘱按长期医嘱处理,须注明每次用药的间隔时间,护士每次执行后在临时医嘱栏内记录,供下一班参考。

(2)临时备用医嘱 12小时内有效。也有以日间和夜间备用医嘱之分,即日间备用医嘱仅于日间有效,若日间未用则下午7时失效,夜间备用医嘱仅于夜间有效,若夜间未用至次日晨7时后失效。注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”;执行后按临时医嘱处理。

4.停止医嘱 在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线,写明停止日期,以示注销(饮食单上不划线,只需在原饮食种类下续写新开饮食,则表示原饮食已作废,执行新开饮食),并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩;在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间,并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

5.手术、分娩、转科医嘱 将各执行单原有医嘱上划一红线,并写明日期,在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩;在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因,并在其下划一红线,表示以前医嘱全部作废,在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

6.出院、转院、死亡医嘱 将执行单上所有医嘱划红线注销,写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩;在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因,在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

7.执行药物过敏试验的医嘱,试验结果为阳性反应,在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“+”;阴性反应,用蓝笔在括号内写“Ο”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果,对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。

 
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