护理学/病案的排列和保管

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基础护理学

基础护理学目录

按规定顺序排列病案,使其规格化,标准化,便于管理和查阅资料。

一、住院病人的病案排列

1.体温单(按日期先后倒排)。

2.医嘱记录单(按日期先后倒排)。

3.入院记录。

4.病史及体格检查

5.病程记录(手术、分娩)等

6.各种检查,检验报告。

7.临床护理记录(特别护理记录)

8.病案首页

9.门诊病案。

二、出院病人的病案排列

1.病案首页

2.出院或死亡记录

3-7.同住院病案排列

8.医嘱记录单(按页数顺序排列).

9.体温单(按页数顺序排列)

10.其它

11.门诊病历

三、病案的管理

病案由各级医务人员共同书写,要保持病 案的整洁、完整,防止破损和残缺,及时将化验单等检验报告单粘贴、归入病案。要注意医疗文件的保密,病员及其家属未经医生同意不得翻阅。病案不能随意拆散和擅自携出病区,以防遗失。出院病人或死亡病人的病案应整理后交病案室保管,并按卫生行政所规定的保存期限保管。

复习思考题

1.常用的医疗文件有哪几种?记录的目的与要求是什么?

2.为何说医疗文件是医院和病人的主要档案资料?

3.阐述医嘱的种类?如何处理?长期备用医嘱与临时备用医嘱有何区别?

4.为何医嘱必须要有医生签名?为何护士执行医嘱也要签名?

5.医嘱记录单五条红线各标志什么?

6.手术后医嘱和重整医嘱有何区别?

7.特别护理记录单书写内容及记录方法有哪些?

8.病区值班报告书写的顺序及其内容是什么?

9.各种医疗文件规定的保存期限为多少?

10.住院病人与出院病人的病案应如何排列?

32 病区值班报告 | 护理程序与整体护理 32
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