护理学/护理估计

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基础护理学

基础护理学目录

(一)定义

从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。

估计是护理程序的开始,估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础,为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要,除了入院第一次的总体估计外,在护理程序实施的过程中,还应对病人进行随进估计,将有助于及时确定病人进展情况,发现病人住院期间出现的新问题,并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。

(二)收集资料的内容与范畴

收集资料应从以人的基本需要为基础,以病人为中心来考虑,即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列14个面进行:

1.社会心理状况

(1)社会状况 包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。

(2)家庭状况 家庭成员 ,病人在家庭中的作用,居住条件等。

2.精神情感状况

(1)感知能力,让病人说出自己在什么地方,今天是几月几日,辨认人,并检查其写和说的能力及词汇水平。

(2)病人对压力的反应。

(3)对其周围人和事、物的反应,以前是否住过院,对这次住院是否惧怕等。

(4)病人目前考虑的问题,对护理有何要求。

(5)病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。

3.生殖系统

无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。

4.环境状况

(1)安全感。

(2)从病人的年龄或精神状况分析,是否需要安全保护措施,如床栏等。

(3)是否有引起交叉感染的环境因素。

5.感觉状况

(1)视觉 视力,对光反射,有无幻视幻觉等。

(2)听力 是否能清楚地听到一般说话声音,是否单耳或双耳听力有问题,有无耳鸣

(3)嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。

(4)味觉 是否存在最简单、最基本的味觉,有无与众不同。

(5)触觉 包括对各种疼痛、冷热,以及触摸的感觉等。

6.活动神经状况

(1)活动状况 行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。

(2)肌肉骨骼状况 关节活动,握力大小,走路方式 ,是否要借助拐杖等工具,四肢肌肉有无萎缩软瘫等情况。

7.营养状况

(1)饮食习惯 一天吃多少及喜欢吃什么,是否经常有饱胀感或饥饿感,有无挑食习惯等。

(2)身高、体重及活动能力 是否过于消瘦肥胖,量近有无体重减轻及其程度,以及通过观察皮肤指甲等方面了解营养状况。

(3)食欲情况 最近有无变化,有哪些影响食欲的因素。

(4)消化系统 有无义齿、缺牙、吞咽困难恶心呕吐胃肠道有无手术史,有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。

8.排泄状况

(1)平时病人排泄习惯,目前有无改变。

(2)哪些方法 有助于病人正常排泄。

(3)引起排泄状况改变的原因。

(4)排泄方法是否改变,是否需要辅助设施。

(5)最近有无其它特殊问题,如大小便失禁、便秘腹泻尿潴留尿失禁尿频夜尿多等。

9.水、电解质平衡状况

(1)正常摄入及排泄情况,如每日饭量,摄入液体量,以及尿量等。

(2)有无特殊健康方面的问题影响正常摄入,有无多饮或不饮,其原因何在,有无水肿脱水征象。

(3)检查血液酸碱值了解电解质情况,测量血压了解循环血容量

10.循环状况

(1)脉搏速率、强弱、节律、脉型。

(2)心音是否正常,心率与脉率是否一致。

(3)血压是否正常,应分别检测直立血压,卧位血压及两上肢血压。

(4)观察皮肤、口唇、指甲,了解末梢循环情况。

(5)心脏监护的数据报告和图象。

(6)有关实验室检查情况及临床意义。

11.呼吸状况

(1)直接观察 呼吸道是否通畅,呼吸频率,呼吸音,体位对呼吸的影响。

(2)间接观察 有无吸烟史,每日吸烟量,烟的种类;周围有无吸烟者;有无服用影响呼吸系统功能的药物;是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况;是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸;皮肤、口唇、指甲颜色及类型;实验室检查结果及其临床意义。

12.体温状况

(1)病人对自我体温感觉的主诉

(2)病人(家属)是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。

(3)测量体温,了解基础体温。

(4)出汗时间、方式,有无盗汗

13.皮肤情况

(1)皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性,有无皮下出血褥疮及其它损伤。

(2)卫生习惯及皮肤排泄情况。

14.舒适和休息状况

(1)不舒适的原因,哪些措施可使病人感到不舒适。

(2)睡眠是否足够,借用何种方法帮助睡眠,疾病是否影响睡眠或还有其他原因,白天是否感到嗜睡疲乏

护士从上述14个面了解病人的资料,看病人是否能达到满足,如发现某一项基本需要不能满足,再从中寻找原因。

(三)资料的类别

资料的类型包括主观与客观的资料,过去和现在的资料,固定和可变的资料。

1.主观与客观资料 主观资料即病人的主诉,包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心眩晕、疼痛等为主观资料。客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定,如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。主客资料为病人健康情况提供信息,并可帮助鉴别问题。

2.过去与现在资料 过去资料即发生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影响健康的习惯史等。现在资料即目前存在的。如血压、呕吐、术后疼痛等。现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习惯等相比较,二者结合起来证实问题或鉴别矛盾。

3.固定与可变资料 有些资料是固定不变的,如病人的出生日期、地点、 性别是固定的。有些资料则是可变的,如病人的体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变。对可变资料应注意动态的观察,及进或定期收集、记录,以便分析、判断。

(四)收集资料的方法

1.方法 收集资料的方法主要有4种,即阅读、交谈、观察、测量。

(1)阅读 包括查阅病历及有关记录、文献资料,了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等,使交谈有的放矢处于主动地位。

(2)交谈 包括询问及倾听病人谈话。在护理估计中与病人进行交谈的目的主要是收集有关病人以往健康状况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息,取得了确立护理诊断所需的各种资料,同时也建立良好的护患关系。在护理估计交谈的同时,也可以给病人以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息,给以咨询意见,提供精神上和心理上的支持。

护理估计交谈不仅要在病人刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行,以评估病情的进展情况,或给以教育、指导和帮助。因此,护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧,方能更容易接触病人,了解真实和及时的信息,然后将它输入程序中并用于护理工作。

(2)观察 观察是进行科学工作的基本方法 是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧。系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解病人的身体和心理状态。通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充,有利于对护理问题作出科学的判断(表23-1)

表23-1 护理观察的主要内容

病人外观和功能特点 病人与他人相互作用与交谈的内容和过程 环境
视觉 眼神 姿势 步态 平衡状况 衣着 修饰 面色 肤色口唇颜色,舌苔 粘膜 毛发指甲 体型 义肢 分泌物 排泄物性状 身体动作,手势 眼光接触,表情 病人对家属的反应,家属亲友对病人态度 病室和病床单元清洁度,衣物用具清洁整齐情况 光线对病人的影响起居是否方便 舒适有无导致意外 感染和疾病的因素
触觉 皮肤温度、湿度 弹性 张力 肌力 脉搏变化 肿块大小有无压痛 空气湿度,物品清洁度和质量
听觉 语言能力 心肺 肠鸣音听诊 叩诊 咳嗽声 血压变化 与他人交谈的量声音的强度,讲述的特殊内容 病室噪音是否有刺激听觉的因素存在
味觉嗅觉 痰液、尿液 粪便及呕吐物的特殊气味 特殊气味

护理观察要按一定的顺序进行,一般常用的观察方法有两种;一是从头到足式,即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行,这样可以避免不必要的重复和遗漏。二是按几大系统式,即从身体的几大系统着手,而不是从局部着手。通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上,可按项检查不致遗漏或重复。在观察时应综合运用视、触、听、嗅`等知觉。

(4)测量 测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等,以补充和证实感官观察所得的资料。测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等。有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料,如交谈期间吸烟支数、一日三餐量,心电图监测观察数据等。

2.在进行护理估计时应注意以下一些问题

(1)建立良好的护患关系,护士与病人的良好关系有利于收集资料,特别是与病人的情感、认识有关的资料,并有助于对相互语言的理解。

(2)收集资料时分清主次顺序 一般应首先估计病人的主要健康问题以及与这些问题有关的多方面情况,然后再收集病人的一般健康状况。

(3)资料的来源可以是多方面 病人常常是主要的资料来源,但是也不要忽视其它资料来源,如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。

(4)在收集资料时应选择合适的方法 要根据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实。

(5)资料必须客观 无论是通过交谈、观察,还是通过测量所收集的资料都必须是客观的,护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据,但决不可成为资料本身。

(6)收集资料的工作是持续不间断的,在第一次的护理估计后,必将对所收集的资料进行综合、分析,此时常常会发现一些空白,即未收集到的遗漏之处,为使护理诊断正确,须再回到病人身边补充收集资料。在此后的护理过程中,也不断会有新的信息资料表现出来,应及时进行估计。

32 护理程序的步骤及方法 | 护理诊断 32
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