急诊医学/ALS或CPR已获初步效果时的用药

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ALS的某些措施,如气管插管、建立静脉通路、电除颤等应尽可能早进行。若在医院急诊室中或手术室中,病人发生心脏骤停,BLS和ALS应同时进行。这里讨论用药。

(一)碳酸氢钠 它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。因为应用良好的通气设施,就有可能有效地保持酸碱平衡,同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠,由HCO-3所引起的PCO2升高。据临床资料统计证实,碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。此外它使氧合血红蛋白曲线左移,抑制氧的释出,而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞,影响其功能的恢复。如果因使用剂量过大,还可引起碱中毒,增加复苏的困难,同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。但如经过CPR、电除颤等以后,血气分析发现有严重的代谢性酸中毒,此时可考虑用适量的碳酸氢钠,以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初10min以内,不宜使用碳酸氢钠。

剂量:1.0mmol/kg体重(如为8.4%碳酸氢钠溶液,1mmol=1ml,如为5%的溶液,1ml=0.6mmol),静脉点滴较好。

(二)多巴胺 去甲肾上腺素化学前体,与去甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱,特别是剂量不大时,1~2μg/(kg.min),已经可以扩张肾动脉。剂量为2~10μg(kg.min)(仍属低水平)。它通过β受体兴奋作用,可以增加心排出量,并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至20~30μg(kg.min)时(高水平),肾脏的灌流就受影响。它在目前常与间羟胺联合应用于CPR后心脏搏动已恢复,但尚不能保持正常血压时。

剂量:2~20μg/(kg.min),静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量,从较小量开始,达到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,即得800μg/ml的溶液,便于使用。

(三)间羟胺(阿拉明) 是人工合成的拟交感剂。虽然它也是α受体兴奋剂,但对肾血流量影响不明显,所以无损于肾功能。它主要升高平均血压,对脑供血有利。常与多巴胺合用。

剂量:2~5mg,静脉注射,10~15min可重复,或取20~100mg间羟胺加于5%葡萄糖500ml中静滴。

(四)去甲肾上腺素 是强有力的α受体兴奋剂,增加周围血管阻力(收缩周围小动脉)。它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”(所谓暖休克),不适用于低容量休克。在CPR后,心搏恢复,血压低,而周围阻力从临床检查看并不高,可小量使用。静脉点滴8μg/min(选择较粗的静脉,防止溢出血管外)。不宜增大剂量,因为它收缩肾脏小动脉,严重损害肾功能,并可致急性肾功能衰竭

剂量:加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液,使配成16μg/ml的溶液,最好用输液泵给药。注意肾功能变化。

(五)复苏所用的液体静脉给液除了维持通道,以利给药,扩充血容量是很重要的目的。为了维持静脉通道,可用5%葡萄糖液。如为扩容,宜用胶体液,如代血浆或士冻血浆,也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。

(六)用于改善心脏功能的药物心脏恢复搏动后,可能功能受到损害,可考虑使用下列药物。

1.多巴酚丁胺(Dobufamine) 这是强有力的加强心肌收缩的β受体兴奋剂。对于心肌收缩无力所致心功能受损,它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时,有协同作用。

剂量:2.5~20μg/(kg.min),静脉点滴,用输液泵调整剂量,由较小剂量开始。加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml,制成500μg/ml的溶液使用。

注意事项:使用多巴酚丁胺时,应进行血液动力监测。剂量大于20μg/(kg.min)时,心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原为阻塞性肥厚性心肌病,多巴酚丁胺是禁用的。

2.硝普钠 同时扩张周围动、静脉,降低心脏的前、后负荷,从而增加心排出量。作用开始很快,停止用药,其作用几乎也立即停止,因此心需监测。

剂量:0.5~1.0μg/(kg.min),静脉点滴,应该用输液泵,从小剂量开始,调整到所需剂量。加50mg硝普钠于5%葡萄糖液250ml,配制成200μg/ml的溶液使用。输液器滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。

注意事项:硝普钠代谢成为氰化物,在肝脏中再代谢产生硫氰酸盐。代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现,应密切监测。如无血气分析仪,可查尿的酸碱反应。硫氰酸盐中毒症状视力模糊耳鸣、精神状态异常。

3.硝酸甘油 主要为降低心脏的前负荷,因为它主要松弛静脉的血管平滑肌,扩张静脉。同时它也降低周围血管阻力,因此也适当减小心脏的后负荷,左室充盈压下降,改善心排出量。心肌氧需求量降低,而冠脉灌注增加,从而改善心脏功能。

剂量:10μg/min,静脉点滴,使用输液泵,每3~5min增加5μg/min,直至所需速度,最大剂量为200μg/min。

注意事项:应进行血液动力学的监测。可能引起低血压头痛副作用

(七)利尿剂 速尿较适用于治疗肺水肿脑水肿。同时速尿亦可通过血管扩张作用,降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始,而利尿作用则约20min后开始。

剂量:静脉一次注入20~40mg,如无效,15min后可加大剂量再次静脉注入。

注意事项:要防止电解质紊乱,特别是低血钾

(八)强化治疗脑复苏的药物 用于脑复苏的药物,对於心肌等组织的复苏也是有益处的。多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的关键。脑复苏虽然有多方面措施,药物是很重要的,但目前尚属实验室和临床观察阶段,还没有一种药物作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。例如1986年国国家卫生研究所(NIH)赞助12个国家的25所医院试用利多氟嗪(Lidoflazine,一种强有力的Ca2+通道阻滞剂)提高脑组织恢复功能的效用。我国也有临床家在进行这方面的研究工作。下面讨论几种目前较受重视的药物。

1.钙2+通道阻滞剂 心脏骤停后,Ca2+所起的破坏作用,特别是再灌流时破坏细胞结构的作用,已述于病理生理一节中。因此有人主张再灌流时,应加用Ca2+通道阻滞剂,目前我国临床上用的多数为口服制剂,不适用。异搏定(Verapamil)虽有静脉注射剂,但它具有血管扩张和急性变力作用,对心功能不佳者不宜用。同时它对房室交界区的作用可致传导阻滞。利多氟嗪的尚未有最后结论,且目前在我国市场上还不易获得。

2.血栓素拮抗剂 在实验室中,使用消炎痛(Indomethacin)可拮抗血栓素,前列环素(Prostacycline)也在对抗血栓素的实验中取得良好结果,但目前尚未取得临床上的肯定结论。

3.Fe2+螯合剂 去铁胺能与Fe2+结合,成为不起作用的化合物,这样就阻止了游离的Fe2+在细胞内的破坏作用。目前亦仅处于临床观察阶段。用输液泵,第1天静脉滴注15~50mg/kg体重,6~12h滴完;第2天适当减量。

4.氧游离基清除剂 正常体内过氧歧化酶对这类反应性极强的物质起到清除作用。心脏骤停后,这类物质在体内产生过多,破坏性很强。虽有多种清除剂如抗环血酸、维生素E、过氧歧化酶等已引起临床家的兴趣,但均未获确切的结论。

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