急诊医学/卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

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正常子宫内膜生长在子宫腔内,如果这种子宫内膜组织生长在盆腔的其他部位,就形成子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的发病机制,解释很多,其中以“经血倒流,内膜种植”的学说最具说服力,根据这一理论,在某些妇女中,行经期脱落的子宫内膜逆流到输卵管,经过伞端,逸入盆腔,就地种植,继续生长,就形成了子宫内膜异位病灶。这种异位内膜病灶在卵巢激素周期性刺激下,同样可以发生增殖,分泌以及行经第一系列变化,而所产生的经血却没有一个排泄的出路,聚集起来成为大小不同的结节。这类结节的好发部位为卵巢,其次是子宫直肠窝以及盆腔的浆膜面。其中,发生在卵巢的子宫内膜异位症,可以生长到较大的体积,直径自数厘米以至10余厘米不等,通常称为子宫内膜异位症,可以生长到较大的体积,直径自数厘米以至10余厘米不等,通常称为子宫内膜异位囊肿。由于囊肿内含陈旧性的深褐色的经血,看起来很像巧克力酱,故又叫做巧克力囊肿。这种巧克力囊肿的壁,质地松脆,在月经周期后半和行经期,由于局部充血出血,囊内压力升高,可以造成囊壁破裂囊肿内所含之陈旧经血,通过破口,流入腹腔,刺激腹膜,引起急性腹痛

一、发病情况

子宫内膜异位症在50年代,还是一种不为国内临床工作者所疾病。近20余年来,发病率明显上升,据统计,大约每3例原因不明的不育妇女,就有一例系因子宫内膜异位症所引起,每10例因盆腔肿物行剖腹手术者,就可以出现一例内膜异位症,因此已成为当前的一种多见病。患者多为生育年龄妇女,既往常有不育或生育功能减低的历史,约半数以上病例伴有严重痛经,1/4病例伴有轻度痛经。至于因卵巢巧克力囊肿破裂而造成急腹症的发病率,尚少有统计数字。北京协和医院复习1964~1986年资料,共收治卵巢巧克力囊肿破裂21例,占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。协和医院所分析的21例跨越22年,在1980年以前的16年中,仅有6例,而在以后的6年中,却收治16例。说明伴随子宫内膜异位症发病率上升,巧克力囊肿破裂也日益多见,已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。

二、临床表现

卵巢巧克力囊肿破裂多数发病于黄体期或行经期,主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛,但没有异常阴道出血。疼痛常从一侧开始,以后扩散至全下腹,其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症,并往往伴有肌紧张反跳痛等腹膜刺激征,但出现休克极罕见。部分病例可有轻度的体温白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块,余者由于腹肌抵抗,患者难于合作,而查不到明显的肿物。部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。

三、诊断

主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识。如患者有痛经或明确的子宫内膜异位症之历史,则更应严重考虑本病的诊断。盆检不满意时,通过B超声检查可对探出宫旁肿块。阴道后穹窿或腹腔穿刺对诊断帮助很大。从巧克力囊肿的破口中流出的陈旧性经血,经腹腔液稀释,成为一种稀薄褐色的液体。如穿刺时获得这种液体,则诊断即可明确了。

四、处理

子宫内膜异位症患者往往伴有不育,如巧克力囊肿一旦破裂,囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散,则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此,正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定,如患者年青并渴望生育,应尽量切除病灶,松解粘连,保留子宫及正常卵巢组织,为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者,其复发率远比较未破裂者为高,因此对于年龄较大已有子女的患者,为了避免复发,仍以切除子宫为宜。

以上简扼介绍四种重要的妇科急腹症,现将其临床特点比较如表82-1,同时列入急性盆器炎和外科最常见的下腹急腹症--急性阑尾炎,以为鉴别诊断时之参考。

表82-1 四种妇科急腹症和急性盆腔炎阑尾炎的鉴别诊断

宫外孕 卵巢黄体破裂 卵巢囊肿扭转 卵巢巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎 急怀阑尾炎
过去史 不育、 慢性盆腔炎绝育或宫内避孕 无特殊 下腹肿块 子宫内膜异位症或盆腔肿物 不育或慢性盆腔炎 慢性阑尾炎
发病诱因 无特殊 无 特殊 常发生于体位、腹压剧变后或孕中期、产后 无特殊 常发生于人流或宫腔手术后 无特殊
发病时间和月经变化 常有闭经,继之少量出血 多发生于月经周期后半 (一) 多发生于经期或月经后半 偶有不规则出血 (一)
腹痛 下腹一侧→全下腹→全腹 下腹一侧→全下腹→全腹 下腹一侧 下腹一侧→全下腹 下腹 上腹或脐周→右下腹
休克 多见 部分病人有 (-) (-) (-) (-)
腹部体征 饱满、压痛、反跳痛 饱满、压痛、反跳痛 一侧压痛、有时触及包块 下腹明显压痛及反跳痛 下腹压痛、反跳痛 麦氏点压痛,反跳痛
肌紧张 轻度、全腹 轻度、全腹 (-) 下腹 下腹 右下腹
移动浊音 常有 常有 (-) 下腹 下腹 右下腹
盆腔检查 宫颈举痛,后穹饱满,附件包块边缘不清 宫颈举痛,后穹饱满,一般无肿块 附件肿物,蒂部压痛 宫旁压痛,包块子宫,直肠窝结节 两侧增厚、压痛、肿块(脓肿形成) 常无变化
穿刺 凝血 不凝血 (-) 咖啡样液 脓性分泌肿块内或腹腔内(腹膜炎 (-)
体温 多正常 多正常 多正常24~48h后可略升 稍高 常在38℃以上 稍高一般不超过38℃
白细胞 正常或稍高 正常或稍高 正常或稍高 略升高 明显升高 升高
贫血 常有 偶有 (-) (-) (-) (-)
妊娠试验 常阳性 (-) (-) (-) (-) (-)
32 卵巢肿瘤扭转 | 阴道出血 32
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